蘇 龍 常文利 高 寧

腫瘤術(shù)后患者在使用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣的治療過(guò)程中，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)為其中的一個(gè)常見(jiàn)并發(fā)癥。VAP是指患者在接受機(jī)械通氣48 h以上并發(fā)的1種肺實(shí)質(zhì)性感染，由于VAP的發(fā)生導(dǎo)致了患者住院時(shí)間的延長(zhǎng)、患者醫(yī)療費(fèi)用的增加，同時(shí)對(duì)腫瘤手術(shù)的預(yù)后帶來(lái)了非常嚴(yán)重的影響，甚至將直接導(dǎo)致患者死亡[1-4]。國(guó)外的文獻(xiàn)報(bào)道稱(chēng)[5]，VAP的發(fā)生率為15%，其病死率為38%。同時(shí)，隨著如今臨床廣譜抗生素的大量應(yīng)用，使得VAP其病原菌的耐藥率呈現(xiàn)出不斷升高的趨勢(shì)，這給VAP的有效控制帶了不良的影響。本文探討腫瘤術(shù)后患者ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的原因，為腫瘤術(shù)后降低ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎提供可靠的依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2010年5月-2013年5月我院ICU收治的腫瘤術(shù)后行氣管插管或者氣管切開(kāi)進(jìn)行機(jī)械通氣的患者共278例，其中男性144例，女性134例，年齡24～81歲，平均年齡為(56.27±19.42)歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)臨床病理學(xué)確診為腫瘤；②均為腫瘤術(shù)后入住ICU患者；③均行氣管插管或者氣管切開(kāi)機(jī)械通氣。排除標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)行機(jī)械通氣之前已經(jīng)確診為肺炎的患者；②機(jī)械通氣時(shí)間在24 h之內(nèi)的患者；③在進(jìn)行機(jī)械通氣的72 h之內(nèi)死亡或者自動(dòng)出院的患者。

1.2 方法

腫瘤術(shù)后患者送入ICU，在采取積極治療的同時(shí)，對(duì)必要的患者采取機(jī)械通氣。首先經(jīng)口氣管插管，以建立人工氣道。若患者呼吸支持超過(guò)12～72 h，選擇氣管切開(kāi)繼續(xù)使用呼吸機(jī)對(duì)患者進(jìn)行機(jī)械通氣。在對(duì)患者使用呼吸機(jī)的同時(shí)，根據(jù)患者的自主呼吸方式，考慮是否需要對(duì)患者采取同步通氣或者輔助通氣的方式，呼吸機(jī)的各項(xiàng)參數(shù)設(shè)置根據(jù)患者的病情以及血?dú)夥治龅慕Y(jié)果進(jìn)行。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]

對(duì)VAP的診斷通過(guò)病原菌的培養(yǎng)結(jié)果以及對(duì)患者肺組織病理學(xué)的診斷結(jié)果綜合分析，當(dāng)兩者一致時(shí)則可診斷為VAP。肺組織病理學(xué)的診斷方法：經(jīng)皮肺穿刺活檢或者開(kāi)放性肺活檢采集肺部的分泌物以及肺組織，進(jìn)行肺部組織學(xué)、病原微生物的檢查以及培養(yǎng)。病原菌的診斷方法：①經(jīng)氣管保護(hù)性的毛刷刷取肺部分泌物進(jìn)行定量培養(yǎng)；②經(jīng)氣管鏡對(duì)支氣管肺泡灌洗物進(jìn)行培養(yǎng)；③對(duì)氣管內(nèi)的抽吸物進(jìn)行培養(yǎng)；④對(duì)陽(yáng)性的痰液樣本進(jìn)行培養(yǎng)。培養(yǎng)診斷標(biāo)準(zhǔn)均為≥10 CFU/ml。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)患者VAP發(fā)生的原因進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，其中包括原發(fā)病、呼吸機(jī)的管理不妥、病原菌耐藥、試管內(nèi)食物誤吸以及呼吸道不通暢。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示。

2 結(jié)果

2.1 VAP的感染情況

本組278例患者中，有34例患者發(fā)生VAP，VAP感染率為12.2%。

2.2 VAP感染的病原菌

對(duì)發(fā)生VAP的34例患者取其樣本進(jìn)行病原微生物的培養(yǎng)，共培養(yǎng)出病原微生物69株，其中革蘭氏陰性菌48株(69.6%)，革蘭氏陽(yáng)性菌12株(17.4%)以及真菌9株(13.0%)，見(jiàn)表1。

2.3 VAP發(fā)生原因評(píng)價(jià)結(jié)果

本組34例發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的患者其發(fā)生原因如下：呼吸機(jī)管理不妥當(dāng)(35.3%)，呼吸道不通暢(29.4%)，見(jiàn)表2。

表1 ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病原菌分布情況

表2 VAP發(fā)生原因

3 討論

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)由于其高發(fā)病率、易復(fù)發(fā)以及高病死率等特點(diǎn)成為了臨床工作中一個(gè)頗為棘手的難題。VAP其發(fā)病機(jī)制為患者其呼吸道的抵抗防御能力減弱，使得醫(yī)院以及呼吸機(jī)的病原菌侵入患者呼吸道所引發(fā)[7-10]。對(duì)于VAP的發(fā)病原因，主要認(rèn)為有以下幾種[11-13]：①腫瘤術(shù)后入住ICU患者其病情均較嚴(yán)重，將危重患者集中在相對(duì)較為狹窄的空間中，交叉感染的幾率自然有所增加，同時(shí)醫(yī)院其本身是一個(gè)病原菌相對(duì)集中的地帶，醫(yī)務(wù)人員的消毒意識(shí)不高是造成VAP的一個(gè)重要的原因。②由于部分患者進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)需要?dú)夤芮虚_(kāi)或者氣管插管，使得機(jī)體的氣管黏膜受到破壞，上呼吸道失去了濾過(guò)、濕化以及對(duì)空氣加溫的功能，造成了患者呼吸道的干燥，同時(shí)呼吸道中的痰液不能夠順利排除，因此也增加了肺部發(fā)生感染的機(jī)會(huì)。③患者進(jìn)行機(jī)械通氣中，咽部、口咽以及機(jī)體胃腸道的細(xì)菌也是造成患者發(fā)生肺部感染的一個(gè)主要原因，由于患者昏迷使得機(jī)體的咳嗽反射減弱或者消失，同時(shí)返流出的胃腸液也不能夠自行吞咽，容易使其進(jìn)入氣管內(nèi)；并且由于留置胃管，使得食管不能夠完全關(guān)閉，胃內(nèi)容物容易吸入到肺部造成感染的發(fā)生。④由于患者使用呼吸機(jī)的時(shí)間較長(zhǎng)，在呼吸機(jī)的管道之內(nèi)容易生成冷凝水，細(xì)菌能夠在此生存繁殖，并且容易進(jìn)入到氣道中，引發(fā)感染。

本研究顯示，對(duì)發(fā)生VAP的34例患者其取樣標(biāo)本進(jìn)行病原微生物的培養(yǎng)，共培養(yǎng)出病原微生物69株，其中革蘭氏陰性菌48株(69.6%)，革蘭氏陽(yáng)性菌12株(17.4%)以及真菌9株(13.0%)。病原菌以條件致病菌為主，這可能與腫瘤患者其自身的病情較重，患者的免疫功能低下，且經(jīng)受手術(shù)等侵入性的操作有關(guān)系。同時(shí)再加上聯(lián)合運(yùn)用大量抗生素，使得機(jī)體的菌群失調(diào)，宿主自身正常的菌群平衡受到破壞，因此造成了條件致病菌的感染。

在對(duì)患者并發(fā)VAP的原因進(jìn)行分析中可見(jiàn)，呼吸機(jī)的管理不妥當(dāng)(占35.3%)以及患者呼吸道不通暢(占29.4%)比例最高，為了有效降低VAP的發(fā)生率，在工作中，我院提出以下具體措施：①加強(qiáng)呼吸機(jī)的管理：研究表明[14-15]，呼吸機(jī)連續(xù)使用數(shù)小時(shí)之后，其管道內(nèi)的定植菌可高達(dá)81%，因此對(duì)于呼吸機(jī)的管道需要每周進(jìn)行更換，對(duì)于出現(xiàn)感染癥狀的患者，更加應(yīng)該增加管道更換的次數(shù)，同時(shí)對(duì)于使用中的呼吸機(jī)管道需要定期進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，考慮是否有必要更換抗生素。在進(jìn)行機(jī)械通氣中要及時(shí)將儲(chǔ)水瓶中的冷凝水及時(shí)倒入指定位置，避免感染發(fā)生。②注意保持患者呼吸道通暢：由于大多數(shù)患者需要長(zhǎng)期臥床，患者不能夠自行排痰，在使用負(fù)壓吸痰管操作時(shí)要嚴(yán)格無(wú)菌操作，對(duì)患者的氣道以及口腔進(jìn)行依次吸痰，注意吸痰的用品不能夠交叉使用。③此外積極治療原發(fā)疾病、合理使用抗生素、防止發(fā)生食物誤吸也是減少VAP的重要措施。

綜述所述，腫瘤術(shù)后患者ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎其主要以條件致病菌為主，發(fā)生的最主要原因?yàn)楹粑鼨C(jī)的管理不妥當(dāng)以及患者呼吸道不通暢。

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