許盛芳 文輝彬

子宮內(nèi)膜癌是子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞惡性增殖所致，其發(fā)病率有逐年上升和年輕化的趨勢(shì)，已成為女性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一[1]。目前認(rèn)為子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病機(jī)制為體內(nèi)長(zhǎng)期持續(xù)的雌激素升高導(dǎo)致了子宮內(nèi)膜的囊性增生和不典型增生，最后發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌[2]。本研究分析高齡子宮內(nèi)膜癌患者的預(yù)后情況，并探討相關(guān)因素對(duì)預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2004年5月-2006年5月在本院通過手術(shù)治療和病理檢查確診為子宮內(nèi)膜癌的高齡患者108例，平均年齡(72.8±10.4)歲，其中年齡<65歲71例(65.7%)，年齡≥65歲37例(34.3%)。患者在臨床上主要表現(xiàn)為陰道不規(guī)則流血和月經(jīng)量增加，其中不規(guī)則流血67例(62.0%)，月經(jīng)量增加41例(38.0%)。根據(jù)手術(shù)前分段診刮和宮腔鏡檢查結(jié)果，所有高齡子宮內(nèi)膜癌患者中78例肌層浸潤(rùn)深度<1/2，30例(27.8%)肌層浸潤(rùn)深度≥1/2；病理組織學(xué)Ⅰ級(jí)57例(52.8%)，Ⅱ級(jí)34例(31.5%)，Ⅲ級(jí)17例(15.7%)；子宮內(nèi)膜腺癌86例(79.6%)，非子宮內(nèi)膜腺癌包括漿液性乳頭狀癌、透明細(xì)胞癌、鱗癌共22例(20.4%)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均為絕經(jīng)后婦女；②手術(shù)前未接受任何治療，如放療、化療或激素治療；③隨訪結(jié)果可靠性高；④均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未進(jìn)行手術(shù)治療的患者；②術(shù)前診刮診斷為子宮內(nèi)膜癌但術(shù)后病理檢查排除的患者；③合并其他惡性腫瘤如肺癌的患者。

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)確定手術(shù)的類型：診斷為Ⅰa期G1的患者進(jìn)行全子宮雙附件切除術(shù)，有12例(11.1%)，其余Ⅰ期患者進(jìn)行次廣泛全子宮雙附件合并腹膜后淋巴結(jié)清除術(shù)，有26例(24.1%)；Ⅱ期患者進(jìn)行廣泛全子宮雙附件合并腹膜后淋巴結(jié)清除術(shù)，有63例(58.3%)；其余患者進(jìn)行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，有7例(6.5%)。手術(shù)后輔助激素治療83例(76.9%)，未輔助激素治療25例(23.1%)。

1.3 隨訪

對(duì)入選的108例高齡子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間截止到2013年5月，隨訪時(shí)間為2～84個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為55個(gè)月。記錄患者的死亡時(shí)間和隨訪結(jié)束時(shí)的存活例數(shù)，并描繪生存曲線。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將本組研究涉及數(shù)字錄入SPSS 13.0行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料行卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)。描繪108例高齡子宮內(nèi)膜癌患者的總體生存曲線，采用單因素和多因素分析患者預(yù)后的影響因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高齡子宮內(nèi)膜癌患者總體生存曲線分析

本次隨訪無一例失訪，到隨訪結(jié)束時(shí)仍然有73例(67.6%)患者存活，有4例(3.7%)死于其他原因。108例高齡子宮內(nèi)膜癌患者3年內(nèi)存活93例，總體生存率為86.1%；5年內(nèi)存活80例，總體生存率為74.1%。見圖1。

圖1 高齡子宮內(nèi)膜癌患者總體生存曲線

2.2 高齡子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后的單因素分析

單因素分析發(fā)現(xiàn)，高齡、肌層浸潤(rùn)深、子宮內(nèi)膜癌分化程度低、非子宮內(nèi)膜腺癌、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、手術(shù)切除范圍廣、術(shù)后無輔助激素治療的子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后差。肌層浸潤(rùn)深度、病理組織學(xué)分級(jí)、組織學(xué)類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，χ2趨勢(shì)檢驗(yàn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3 高齡子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后的多因素分析

多因素分析發(fā)現(xiàn)，肌層浸潤(rùn)深度、病理組織學(xué)分級(jí)、組織學(xué)類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是高齡子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后差的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

3 討論

子宮內(nèi)膜癌又稱為子宮體癌，其主要的臨床表現(xiàn)為絕經(jīng)期前后陰道出現(xiàn)不規(guī)則流血、陰道排液增多和下腹墜痛[3]。近年來子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率在全世界有著逐年升高和年輕化的趨勢(shì)，發(fā)病人群主要集中在高齡婦女。有研究表明，女性壽命延長(zhǎng)和外源性雌激素使用的增加可能是子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率逐年升高的原因。

本研究對(duì)108例高齡子宮內(nèi)膜癌患者的預(yù)后分析發(fā)現(xiàn)，患者3年總體生存率為86.1%，5年總體生存率為74.1%。單因素和多因素分析顯示，肌層浸潤(rùn)深度(OR=1.828，95%CI=1.054～3.170)是影響高齡子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。但目前對(duì)于肌層浸潤(rùn)深度是否為高齡子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素還沒得出統(tǒng)一結(jié)論，而本研究中可能與多種影響因素共同作用對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生影響有關(guān)。Frick等[4]研究表明，肌層浸潤(rùn)深度還是患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。

本研究結(jié)果顯示，病理組織學(xué)分級(jí)(OR=3.264，95%CI=1.574～6.767)是影響高齡子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，與Alkushi等[5]的研究結(jié)果相符。其中Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)生存率分別為84.2、76.5、35.3，均低于Rechichi等[6]的研究，其可能與本研究中所選用的均為高齡患者密切相關(guān)。腫瘤組織分化程度越低，其預(yù)后也會(huì)越差，其可能原因是癌組織分化程度越低的子宮內(nèi)膜癌患者越容易發(fā)生子宮肌層的浸潤(rùn)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此，病理組織學(xué)分級(jí)不僅在高齡子宮內(nèi)膜癌患者的預(yù)后判斷上起了重要的作用，還能很好地在臨床上指導(dǎo)患者術(shù)后的輔助治療。

研究表明[7]病理組織學(xué)類型對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后評(píng)估起了重要的作用。本研究對(duì)高齡子宮內(nèi)膜癌患者的預(yù)后研究發(fā)現(xiàn)，病理組織學(xué)類型(OR=2.282，95%CI=1.226～4.247)是影響高齡子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，這是不同組織學(xué)類型的子宮內(nèi)膜癌發(fā)病機(jī)制不同導(dǎo)致的。子宮內(nèi)膜腺癌屬于雌激素依賴型，非子宮內(nèi)膜腺癌包括漿液性乳頭狀癌、透明細(xì)胞癌和鱗癌等，屬于非雌激素依賴型[8]。由于非雌激素依賴型的子宮內(nèi)膜癌侵襲力更強(qiáng)，更容易發(fā)生子宮肌層浸潤(rùn)，在癌癥早期就可能發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此患者的5年生存率較低，預(yù)后變差。

表1 高齡子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后的單因素分析

表2 高齡子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后的多因素分析

子宮內(nèi)膜癌最常見的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生在腹膜后淋巴結(jié)，其中包括盆腔淋巴結(jié)和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。目前腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移已經(jīng)成為了子宮內(nèi)膜癌患者淋巴結(jié)外轉(zhuǎn)移的可靠標(biāo)志[9]，對(duì)預(yù)測(cè)患者預(yù)后中起了相當(dāng)重要的作用。本研究結(jié)果顯示，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高齡子宮內(nèi)膜癌患者生存率明顯低于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，且其危險(xiǎn)性是無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的4.909倍。多因素分析顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(OR=1.696，95%CI=1.152～2.495)是影響高齡子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。因此，在手術(shù)前和手術(shù)過程中需要根據(jù)患者的影像學(xué)和臨床病理資料分析患者的病情，并對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)作出評(píng)估。

綜上所述，肌層浸潤(rùn)深度、病理組織學(xué)分級(jí)、組織學(xué)類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是高齡子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后差的危險(xiǎn)因素。由于本研究病例數(shù)相對(duì)較少，需要在以后的診斷治療過程中收集更多的病例來進(jìn)一步分析高齡子宮內(nèi)膜癌患者的預(yù)后影響因素。

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