張淑偉,劉衛(wèi)云,章德本

(1.承德市雙灤區(qū)人民醫(yī)院 心內(nèi)科,河北 承德 067101; 2.承德護(hù)理職業(yè)學(xué)院,河北 承德 067000；3.承德市雙灤區(qū)人民醫(yī)院 急診科,河北 承德 067101)

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是最常見的心血管系統(tǒng)急癥之一，常致患者猝死，而敏感、特異的ACS心臟標(biāo)志物是其治療和預(yù)后評估的關(guān)鍵。降鈣素原(PCT)是由甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生的一種肽前體物質(zhì)，有研究表明，PCT水平的升高與ACS有關(guān)[1- 3]，但到目前為止，關(guān)于ACS患者血清PCT水平的報道較少，且存在爭議。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2008年6月至2012年6月急診科接診以典型缺血性胸痛為主要臨床表現(xiàn)的患者141例，平均年齡(56.8±11.2)歲，其中男104例，女37例。符合美國心臟病學(xué)會/心臟協(xié)會ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)108例(STEMI 44例，NSTEMI 16例，UA 48例)，其余穩(wěn)定性心絞痛3例，非心源性胸痛30例。排除外傷胸痛、腎衰竭、心臟衰竭、COPD、急性胰腺炎、惡性腫瘤、發(fā)熱、感染、正在使用免疫抑制劑等影響PCT檢測準(zhǔn)確性的疾病。

1.2 方法

所有患者進(jìn)行Killip分級及ECG檢查，并立即采集靜脈血，測定PCT、心肌酶譜(Tn- T、肌紅蛋白、CK- MB)及Hs- CRP。初檢PCT陰性者，4 h后復(fù)測；Tn- T、肌紅蛋白及CK- MB陰性者，6 h后復(fù)測。STEMI者施行PCI，NSTEMI及UA收治心內(nèi)科進(jìn)行下一步診治；所有心肌梗死均施行冠脈造影術(shù)及支架植入術(shù)。Tn- T作為診斷心肌梗死的金標(biāo)準(zhǔn)。所有住院病人進(jìn)行心臟不良事件(MACE)評定。

1.3 PCT半定量分析(PCT- Q)

采用PCT- Q免疫色譜法測定，PCT- Q檢測卡(德國BRAHMS公司)購自上海歐典生物技術(shù)有限公司，檢測結(jié)果按PCT(ng·ml-1)值分為PCT<0.5，0.5≤PCT<2.0，2.0≤PCT<10.0，PCT≥10.0 4級，以PCT≥0.5為陽性閾值。

1.4 MACE評定項目

MACE包括：(1) 院內(nèi)、院外死亡率；(2) 急性充血性心力衰竭；(3) 惡性心律失常；(4) 心源性休克；(5) 急性腦血管疾?。?6) 侵入性或無創(chuàng)性機(jī)械通氣；(7) 主動脈內(nèi)囊反搏術(shù)；(8) 起搏器；(9) 再發(fā)心梗；(10) 心肌血管重建術(shù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 患者的臨床資料

所有患者基本資料、Killip分級、MACE發(fā)生及死亡情況見表1。

2.2 心肌標(biāo)志物診斷心肌梗死準(zhǔn)確性

設(shè)定Tn- T為診斷心肌梗死的金標(biāo)準(zhǔn)，PCT敏感性為38.3%(95%CI28.8%～47.3%)，特異性為77.8%(95%CI70.0%～84.4%)，LR(+)1.725，LR(-)0.792，其余心肌標(biāo)志物準(zhǔn)確性見表2；復(fù)測PCT敏感性、特異性、LR(+)及LR(-)分別為90.0%(95%CI80.9%～95.7%)、59.3%(95%CI52.5%～63.5%)、2.2及0.16，其余復(fù)測心肌標(biāo)志物準(zhǔn)確性見表3。

2.3 心肌標(biāo)志物評價MACE的準(zhǔn)確性

各心肌標(biāo)志物對MACE評價敏感性及特異性見表4，表4提示各項指標(biāo)對MACE、住院期間死亡率及自入院后1個月內(nèi)、6個月內(nèi)死亡率評價敏感性及特異性均較差。

表1 患者基本資料、Killip分級、MACE發(fā)生及死亡情況 例

注：括號內(nèi)為百分率

表2入院時心肌標(biāo)志物診斷心肌梗死準(zhǔn)確性比較

指標(biāo)敏感性(95%CI)/%特異性(95%CI)/%LR+LR-PCT38.3(28.8～47.3)77.8(70.0～84.4)1.7250.792CK-MB45(37.1～48.7)96.3(90.5～99)3.260.04肌紅蛋白45(35.9～51.9)88.9(82.2～94)40.04Hs-CRP58.3(48.0～67.9)65.4(57.8～72.6)1.690.63

表3 4h復(fù)測PCT及6h復(fù)測CK-MB、肌紅蛋白診斷心肌梗死準(zhǔn)確性比較

指標(biāo)敏感性(95%CI)/%特異性(95%CI)/%LR+LR-PCT90(80.9～95.7)59.3(52.5～63.5)2.20.16CK-MB96.6(88.9～99.4)70.4(64.6～72.4)12.50.57肌紅蛋白91.7(82.8～96.8)88.9(82.2～94)2.390.135

3 討 論

PCT作為一種炎癥標(biāo)志物，反映全身炎癥活躍程度，與炎癥關(guān)系復(fù)雜[4]。目前，研究證明ACS是一種動脈粥樣化血栓形成的過程，其病情發(fā)展及預(yù)后與諸多炎癥標(biāo)志物有關(guān)[1，3]。因此，我們設(shè)想PCT應(yīng)該與ACS發(fā)病及其預(yù)后存在一定的關(guān)系。Kafkas等[5]通過檢測AMI患者在入院時PCT水平發(fā)現(xiàn)，PCT在入院時明顯升高，且其升高時間早于CK- MB或Tn- I，因此推斷PCT是早期診斷AMI新的敏感指標(biāo)。同樣，Remskar等[6]發(fā)現(xiàn),PCT水平在伴有左室功能障礙的AMI患者和心臟復(fù)蘇或者細(xì)菌感染患者中明顯升高。本研究中，入院時大多數(shù)患者PCT水平呈升高狀態(tài)，少部分患者入院時升高不明顯，但4 h復(fù)測PCT水平升高，且與CK- MB、肌紅蛋白及Hs- CRP的峰值呈正相關(guān)，所以我們可以推斷PCT的釋放參與了AMI炎癥反應(yīng)過程。

表4各指標(biāo)評價MACE準(zhǔn)確性比較

指標(biāo)MACE敏感性(95%CI)/%特異性(95%CI)/%院內(nèi)死亡率敏感性(95%CI)/%特異性(95%CI)/%1個月后死亡率敏感性(95%CI)/%特異性(95%CI)/%6個月后死亡率敏感性(95%CI)/%特異性(95%CI)/%PCT81.3(54～95)40.8(32～49)66.7(13～98)38.4(30～47)50(9～90)38(30～47)60(17～92)38.2(30～47)CK-MB93.8(68～100)45.6(37～55)66.7(13～98)42(33～50)75(22～97)41.6(33～50)80(30～99)41.9(34～51)肌紅蛋白100(75～100)40(31～49)66.7(13～98)35.5(28～44)50(9～90)36(28～44)60(17～93)35.3(27～44)Hs-CRP56.3(30～79)56.8(48～66)66.7(13～98)55.8(47～64)75(21～99)56.2(47～65)60.6(17～93)55.9(47～64)

本研究通過對急診科缺血性胸痛患者進(jìn)行PCT及其它AMI標(biāo)志物測定，并進(jìn)一步觀察了幾種標(biāo)志物與MACE發(fā)生及死亡率之間的關(guān)系。由于Tn- T在診斷AMI中具有較高的敏感性和特異性，被視為診斷AMI的金標(biāo)準(zhǔn)，因此，我們將PCT等標(biāo)志物與Tn- T相比較來評判其敏感性及特異性。本組患者入院時PCT、CK- MB、肌紅蛋白及Hs- CRP均呈不同程度的升高，但相比其它標(biāo)志物，PCT在診斷AMI的敏感性及特異性方面無明顯優(yōu)勢。同樣，Buratti等[7]對44例無并發(fā)癥的AMI患者進(jìn)行了PCT、IL- 6及其他炎性因子的評估，入院時PCT水平升高，24 h達(dá)高峰，但I(xiàn)L- 6水平升高了近10倍，升高的程度明顯高于PCT，可以說明PCT在嚴(yán)重感染方面可能起著非常重要的作用，但對于無并發(fā)癥的ACS急性心肌損傷患者的急性期反應(yīng)作用微弱。

目前，PCT水平是否可以準(zhǔn)確評估AMI預(yù)后仍存在爭議。Ataolu等[8]研究了77例ACS患者(29例NSTEMI，34例STEMI，14例UA)，發(fā)現(xiàn)48 h內(nèi)PCT升高程度與其預(yù)后呈正相關(guān)。Sinning等[9]研究顯示，ACS患者PCT水平明顯高于穩(wěn)定性心絞痛患者，在長達(dá)3.6年的隨訪后發(fā)現(xiàn)，基線PCT水平與心血管事件及心血管病死率相關(guān)。本研究探討了幾種標(biāo)志物預(yù)測MACE及院內(nèi)、入院1、6個月內(nèi)死亡率的準(zhǔn)確性，發(fā)現(xiàn)所有指標(biāo)對于MACE及6個月內(nèi)死亡率敏感性及特異性均較差，與以上結(jié)論存在差異，我們考慮與以下因素可能有關(guān)：(1) 本研究的目的是探討PCT評價ACS的臨床意義，PCT對嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)更為敏感，但本研究中AMI患者(STEMI+NSTEMI)占患者總數(shù)比例僅為42%；(2) 本研究僅觀察了住院期間、入院1、6個月內(nèi)患者死亡率，并未進(jìn)一步長期隨診，可能也是造成上述差異的原因之一。

綜上所述，PCT在AMI中可有升高，但其敏感性及特異性均差，不能作為早期診斷ACS的有效標(biāo)志物。PCT在評估ACS MACE及短期死亡率方面敏感性及特異性亦較差，但可以進(jìn)一步增加隨診時間以便觀察PCT對ACS預(yù)后的影響。

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