張正榮 袁昕 殷旭東 汪竹 童建東

經(jīng)左胸食管癌根治術(shù)是經(jīng)典食管癌手術(shù)方法［1］, 因其創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率較低, 目前仍為我國(guó)多數(shù)醫(yī)療單位廣泛應(yīng)用。但該術(shù)式在行淋巴結(jié)清掃時(shí)對(duì)上縱隔, 尤其是左上縱隔淋巴結(jié)清掃較為困難。食管癌術(shù)后放療是目前綜合治療策略重要手段之一, 常規(guī)布野方式, 即按照瘤床上下擴(kuò)展3～5 cm照射方式在適形調(diào)強(qiáng)放療 (intensity-modulated radiation therapy, IMRT) 廣泛應(yīng)用的今天已難以滿足實(shí)際需要。本文回顧總結(jié)分析了2009年9月～2013年6月期間在本院治療食管癌采用經(jīng)左胸食管癌根治術(shù)后患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)進(jìn)展具體情況, 探討在三維治療條件下該術(shù)式術(shù)后放射治療布野設(shè)計(jì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 作者統(tǒng)計(jì)了2009年9月～2013年6月期間在本院治療經(jīng)病理確診的食管癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)進(jìn)展患者96例, 其中女19例, 男77例, 男女之比4.05：1。年齡38～81歲, 平均年齡61.7歲, 所有患者均為行經(jīng)左胸食管癌根治術(shù)、R0切除, 術(shù)后分期按AJCC第7版分期標(biāo)準(zhǔn)分期。原發(fā)部位及進(jìn)展情況 按UICC1987年分段標(biāo)準(zhǔn), 分為胸上、中、下段,詳細(xì)資料見(jiàn)表1。

表1 患者一般資料(n)

1.2 進(jìn)展部位分類 作者將適合術(shù)后放療設(shè)野患者分為：隆突以上復(fù)發(fā)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及吻合口復(fù)發(fā), 包括雙側(cè)鎖骨上至環(huán)甲膜水平下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移, 簡(jiǎn)稱隆突以上進(jìn)展；隆突下復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移, 包括賁門(mén)旁、胃左、腹主動(dòng)脈旁(腎動(dòng)脈水平以上), 簡(jiǎn)稱隆突以下進(jìn)展。將術(shù)后進(jìn)展部位不能涵蓋在靶區(qū)內(nèi)患者定義為：遠(yuǎn)處臟器組織轉(zhuǎn)移(簡(jiǎn)稱遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)。出現(xiàn)以上三類中兩類或兩類以上進(jìn)展, 稱為復(fù)合進(jìn)展。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

96例食管癌術(shù)后進(jìn)展患者中, 出現(xiàn)隆突以上進(jìn)展、隆突以下進(jìn)展、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及復(fù)合進(jìn)展患者分別占比53.1%、13.5%、22.9%和10.4%, 以隆突以上進(jìn)展者最多, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表2。對(duì)術(shù)后給予放療或放化療聯(lián)合治療患者分層分析, 出現(xiàn)隆突以上進(jìn)展、隆突以下進(jìn)展、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及復(fù)合進(jìn)展患者分別占比37.1%、17.1%、31.4%和14.3%, 隆突以上進(jìn)展比率有所下降, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表3。而對(duì)于術(shù)后未予放療患者, 隆突以上進(jìn)展、隆突以下進(jìn)展、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及復(fù)合進(jìn)展患者分別占比63.8%、10.3%、19.0%和6.9%, 隆突以上進(jìn)展比率明顯高于行術(shù)后放療或放化療聯(lián)合, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表4。

表2 按進(jìn)展部位分類數(shù)據(jù)(n, %)

表3 術(shù)后放療或放療聯(lián)合化療患者進(jìn)展情況(n, %)

表4 術(shù)后未行放療患者進(jìn)展情況(n, %)

3 討論

食管由于解剖結(jié)構(gòu)缺少漿膜層, 極易發(fā)生鄰近結(jié)構(gòu)侵犯及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［2］。食管癌術(shù)后輔助放療是提高局部控制率, 進(jìn)而改善生存的重要手段之一, 對(duì)早期食管癌患者, 即使單純放療也能達(dá)到5年生存率51.2%～73.0%［3,4］。而食管因其解剖特點(diǎn), 縱貫頸、胸、腹, 鄰近氣管支氣管、甲狀腺、肺、心臟、肝臟、脊髓, 連接胃等重要臟器, 在臨床放射治療工作中, 放療計(jì)劃實(shí)施受制于這些重要臟器尤其是肺劑量限制,一旦靶區(qū)范圍過(guò)大, 則放療計(jì)劃難以實(shí)施, 成為限制食管癌療效重要因素。現(xiàn)行食管癌術(shù)后輔助放療模式通常采用以原發(fā)瘤床上下界為中心上下外放一定長(zhǎng)度照射, 帶有一定的盲目性［5,6］。由于食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要沿食管旁上、下雙向和跳躍性轉(zhuǎn)移, 且各段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律不同, 勢(shì)必導(dǎo)致臨床靶區(qū)的漏照或受照劑量不足［7］。因此需要研究食管癌術(shù)后轉(zhuǎn)移模式來(lái)確定更加合理的患者能耐受的照射靶區(qū)。

在本研究中, 作者發(fā)現(xiàn), 食管癌術(shù)后進(jìn)展情況以局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移為主, 出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者相對(duì)較少, 這與以往文獻(xiàn)報(bào)道一致［8-10］。其中, 超過(guò)半數(shù)為隆突以上進(jìn)展患者, 分層分析后, 對(duì)術(shù)后行輔助放療患者, 出現(xiàn)隆突以上進(jìn)展患者只有37.1%, 而術(shù)后未行放療患者, 出現(xiàn)隆突以上進(jìn)展患者比例明顯升高, 占比達(dá)63.8%, 可見(jiàn)術(shù)后放療在局部控制中的意義。由此作者認(rèn)為, 對(duì)于術(shù)后準(zhǔn)備行放療患者, 給予上縱隔聯(lián)合鎖骨上野預(yù)防照射, 有可能帶來(lái)局部控制獲益, 尤其對(duì)胸中上段患者可考慮給予淋巴引流區(qū)預(yù)防照射。但是否能換來(lái)患者生存獲益, 有待進(jìn)一步臨床研究。

［1］張合明, 張希軍, 原愛(ài)杰, 等.經(jīng)左胸后外側(cè)小切口食管癌根治術(shù)60例體會(huì) .中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2011, 8(24):167-168.

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