李炳琪

入院待產(chǎn)的先兆

先兆臨產(chǎn)也稱假臨產(chǎn)，其特點(diǎn)：①宮縮持續(xù)時(shí)間短（<30秒）且不恒定，間歇時(shí)間長(zhǎng)且不規(guī)律，宮縮強(qiáng)度不增加）；②宮縮時(shí)宮頸管不縮短，宮口不擴(kuò)張；③常在夜間出現(xiàn)，清晨消失；④給予強(qiáng)鎮(zhèn)靜藥物能抑制宮縮。

臨產(chǎn)開始的標(biāo)志為規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，持續(xù)需30秒，間歇5～6分鐘，同時(shí)伴隨進(jìn)行性宮頸管消失、宮口擴(kuò)張和胎先露部下降。用鎮(zhèn)靜藥物不能抑制宮縮。

自然分娩的三個(gè)產(chǎn)程

經(jīng)陰道分娩是自然且符合生理的分娩途徑，產(chǎn)婦從開始規(guī)律宮縮直到胎兒胎盤娩出，雖然對(duì)分娩中疼痛的感受和分娩的快慢及難易有不同差異，但都要經(jīng)過三個(gè)產(chǎn)程。

第一產(chǎn)程：宮頸擴(kuò)張期

指臨產(chǎn)開始直至宮口完全擴(kuò)張即開全（10厘米）為止。此階段子宮收縮持續(xù)時(shí)間由短及長(zhǎng)，宮縮間歇期由長(zhǎng)及短。宮頸管短縮，宮口擴(kuò)張及胎頭下降。初產(chǎn)婦宮頸較緊，宮口擴(kuò)張緩慢，產(chǎn)程長(zhǎng)，此階段需11～12小時(shí)；經(jīng)產(chǎn)婦的宮頸較松，宮口擴(kuò)張較快，需6～8小時(shí)。

待產(chǎn)室陌生孤獨(dú)的環(huán)境，加之逐漸變頻變強(qiáng)的陣痛，產(chǎn)婦容易產(chǎn)生焦慮、緊張和急躁情緒，為保證精力和體力充沛，應(yīng)鼓勵(lì)產(chǎn)婦少量多次進(jìn)食，并攝入足量水分，正常排尿排便。

應(yīng)安慰產(chǎn)婦并耐心講解分娩的生理過程，消除產(chǎn)婦焦慮和恐懼心情，保持良好的精神狀態(tài)；教會(huì)產(chǎn)婦掌握分娩時(shí)必要的呼吸及放松技術(shù)，如拉梅茲分娩呼吸法，以減輕分娩時(shí)的痛苦。由有經(jīng)驗(yàn)的人員陪伴分娩，即Doula制度，以精神上的鼓勵(lì)、心理上的安慰、體力上的支持，幫助產(chǎn)婦順利度過分娩期。

此階段常出現(xiàn)胎膜破裂，且常在宮口近開全時(shí)。是臨產(chǎn)即規(guī)律宮縮前出現(xiàn)的胎膜破裂。

第二產(chǎn)程：胎兒娩出期

從宮口開全到到胎兒娩出的全過程。這時(shí)產(chǎn)婦仰臥于產(chǎn)床，雙足蹬在產(chǎn)床上，雙手握產(chǎn)床把手，宮縮時(shí)深呼吸屏氣，如排便樣向下增加腹壓，宮縮間歇期呼氣使全身放松；接產(chǎn)者做好接產(chǎn)準(zhǔn)備，準(zhǔn)備接產(chǎn)。此產(chǎn)程初產(chǎn)婦需1～2小時(shí)，不應(yīng)超過兩小時(shí)；經(jīng)產(chǎn)婦通常數(shù)分即可完成，也有長(zhǎng)達(dá)1小時(shí)者，但不應(yīng)超過1小時(shí)。

自然分娩依賴產(chǎn)力將胎兒及其附屬物排出體外，產(chǎn)力又受胎兒大小、胎位及產(chǎn)道的影響，還受精神心理因素的干預(yù)。產(chǎn)力是分娩的動(dòng)力，主要包括子宮收縮力（即宮縮），腹壁肌及膈肌收縮力（即腹壓）和肛提肌收縮力，而子宮收縮力（即宮縮）是臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力，貫穿于分娩全過程。

在分娩過程中，宮縮的節(jié)律性、對(duì)稱性及極性不正?；驈?qiáng)度、頻率有改變，為子宮收縮力異常，可分為子宮收縮乏力和子宮收縮過強(qiáng)兩類。子宮收縮乏力常見原因有頭盆不稱或胎位異常、子宮局部因素、精神因素、內(nèi)分泌失調(diào)及藥物影響等。分娩時(shí)應(yīng)明確狹窄骨盆的類型和程度，結(jié)合產(chǎn)力和胎兒因素綜合判斷，決定分娩方式。

胎心正常是試產(chǎn)的基礎(chǔ)，若出現(xiàn)胎兒窘迫，經(jīng)處理不見好轉(zhuǎn)，宮口已開全，應(yīng)行陰道助產(chǎn)（會(huì)陰側(cè)切術(shù)、胎頭吸引術(shù)、產(chǎn)鉗術(shù)），估計(jì)短時(shí)間內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。

第三產(chǎn)程：胎盤娩出期。

從胎兒娩出后到胎盤、胎膜娩出，即胎盤剝離和娩出的全過程，需5～15分鐘，不應(yīng)超過30分鐘。

剖宮產(chǎn)：解決難產(chǎn)的一種手術(shù)

對(duì)于分娩的不利因素，除了對(duì)癥處理如徒手轉(zhuǎn)胎位、產(chǎn)鉗助娩等，剖宮產(chǎn)也是重要的解決方法。但剖宮產(chǎn)只是解決難產(chǎn)問題的一種手術(shù)方式，不能濫用。

剖宮產(chǎn)術(shù)的手術(shù)指證是指不能經(jīng)陰道分娩（難產(chǎn)指征，如如骨盆狹窄及畸形、相對(duì)頭盆不稱、軟產(chǎn)道異常、產(chǎn)力異常、胎位異常、胎兒異常）和不宜經(jīng)陰道分娩（非難產(chǎn)指征，如產(chǎn)前出血、嚴(yán)重妊娠合并癥、多胎妊娠、胎盤功能低下、病毒感染，胎兒因素如臍帶脫垂、胎兒窘迫、珍貴兒）等情況。

胎兒大小是影響分娩的重要因素，巨大胎兒指體重達(dá)到或超過4 000克。近年因營(yíng)養(yǎng)過剩致巨大胎兒的孕婦有逐漸增多趨勢(shì)。妊娠合并糖尿病孕婦也易導(dǎo)致巨大胎兒。巨大胎兒頭盆不稱發(fā)生率增加，增加剖宮產(chǎn)率，經(jīng)陰道分娩易出現(xiàn)肩難產(chǎn)。

胎位異常包括胎頭位置異常，臀先露及肩先露。胎頭位置異常有持續(xù)性枕后位、持續(xù)性枕橫位、胎頭高直位、前不均傾位、面先露。持續(xù)性枕后位、持續(xù)性枕橫位常導(dǎo)致活躍晚期及第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，高直前位引起活躍期早期延緩或停滯。若有明顯的胎位異常，且臨產(chǎn)前不能糾正者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。

部分孕婦出于怕痛、怕發(fā)生難產(chǎn)等因素直接選擇剖宮產(chǎn)，但剖宮產(chǎn)畢竟是開腹手術(shù)，除了麻醉風(fēng)險(xiǎn)還有手術(shù)并發(fā)癥。剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中出血、術(shù)后血栓形成率、再次妊娠發(fā)生前置胎盤及子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦，還有瘢痕妊娠的可能，術(shù)中有損傷膀胱及輸尿管的可能，術(shù)后有腸粘連腸梗阻，傷口感染及子宮內(nèi)膜異位癥的風(fēng)險(xiǎn)。剖宮產(chǎn)產(chǎn)兒未經(jīng)產(chǎn)道擠壓及缺少對(duì)外界環(huán)境的逐漸適應(yīng)能力，羊水排除不徹底，易并發(fā)呼吸系統(tǒng)功能異常。

無痛分娩

通常所說的“無痛分娩”，在醫(yī)學(xué)上叫“分娩鎮(zhèn)痛”，是使用各種方法使分娩時(shí)的疼痛減輕甚至消失，減少產(chǎn)婦分娩時(shí)的恐懼和產(chǎn)后的疲倦，使產(chǎn)婦在時(shí)間最長(zhǎng)的第一產(chǎn)程得到休息，當(dāng)宮口開全時(shí)有體力完成分娩。目前的分娩鎮(zhèn)痛方法包括非藥物性鎮(zhèn)痛和藥物性鎮(zhèn)痛兩大類，前面提到的拉梅茲分娩呼吸法、Doula制度及水中分娩屬非藥物性鎮(zhèn)痛。

水中分娩是產(chǎn)婦在充滿溫水的分娩池中自然分娩。在溫水中人的身心比較鎮(zhèn)靜放松，產(chǎn)婦在水的浮力下肌肉松弛，更容易放松，減少了分娩痛苦，產(chǎn)婦可以有更多的力量用于分娩，縮短產(chǎn)程，產(chǎn)婦體力消耗較少。水中分娩有利于新生兒適應(yīng)環(huán)境，水中溫度與人體溫度相同，寶寶離開母體進(jìn)入水中，未直接與大氣接觸，外界給予刺激較小。

目前藥物性鎮(zhèn)痛效果最確切的是椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛，麻醉醫(yī)師在腰椎間隙穿刺成功后，在蛛網(wǎng)膜下腔注入少量局麻藥或阿片類藥物，或使用電子鎮(zhèn)痛泵，持續(xù)使用至分娩結(jié)束。在整個(gè)過程中，麻醉藥的濃度很低，大約相當(dāng)于剖宮產(chǎn)麻醉時(shí)的1/5～1/10，安全性高，可控性強(qiáng)，幾乎不影響產(chǎn)婦活動(dòng)，產(chǎn)婦意識(shí)清醒，能積極配合，主動(dòng)參與分娩的全過程，一旦有胎兒窘迫或其他情況需剖宮產(chǎn)，不需再行腰椎穿刺，節(jié)約了手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間，目前在各大醫(yī)院應(yīng)用廣泛。