詹鐵軍 李春雨 韓學毅

上消化道穿孔后, 胃腸內容物進入腹腔, 早期出現(xiàn)化學性腹膜炎, 后期胃腸內的細菌進入腹腔并進一步繁殖, 引起細菌性腹膜炎。臨床上對引起腹膜炎的細菌有所研究［1-3］,但對上消化道穿孔后腹腔何時出現(xiàn)細菌未見報道。而且臨床上大量應用抗生素, 特別是廣譜抗生素的應用, 促使條件致病菌生長和腸道微生態(tài)失調, 致病菌株不斷變遷, 耐藥菌株逐年增多, 真菌感染發(fā)生率也有增多趨勢。本研究對上消化道穿孔后的腹腔內液體進行細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗, 對不同的時間段的腹腔細菌進行分析, 以期為臨床合理應用抗生素治療提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部患者資料來自于2012年1月～2014年4月期間在本院普外科住院的患者, 均經腹部超聲、腹部X光片、腹部CT、術中剖腹探查等檢查確診為上消化道穿孔,并于本院普外科行手術治療。此次研究經醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.1.1 入組標準 ①無免疫系統(tǒng)疾病、糖尿病、惡性腫瘤、昏迷、肝腎功能衰竭等疾病；②無肝硬化腹水、結核性腹膜炎、盆腔炎等其他導致腹水的伴發(fā)疾??；③采用手術方式進行治療；④患者及家屬對該研究知情并簽署知情同意書。

1.1.2 具體資料 患者195例, 年齡23～69歲, 其中男103例, 女92例；平均年齡(41.08±8.78)歲；病程2～26 h, 平均病程(5.67±1.42)h。根據抽取腹腔積液的時間距離穿孔的時間分為五組：<4 h組、4～8 h組、8～12 h組、12～16 h組、>16 h組, 五組患者之間的一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 試驗儀器和試劑 試驗儀器：VITEK2-compact全自動微生物鑒定儀鑒定(法國生物梅里埃公司)、全自動血培養(yǎng)儀BacT/AJert3D/BACTE9240(分別為法國生物梅里埃公司和美國Becton Dickinson公司)、低溫冰箱(Thermo)、超純水分離系統(tǒng) (Pall)、低溫臺式高速離心5810R(Eppendorf公司)等。實驗試劑：培養(yǎng)基和抗菌藥物試劑M-H培養(yǎng)基、血M-H培養(yǎng)基、HTM培養(yǎng)基干粉及其營養(yǎng)補充劑S0158E及抗菌藥物紙片(英國OXOID公司)。

1.2.2 標本采集和檢測 標本的采集與細菌分離培養(yǎng)嚴格按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》［4］進行。全部患者在腹腔打開后即抽取腹腔積液, 放入有生理鹽水的無菌試管中, 將其振蕩混勻后送檢進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。采用法國生物梅里埃公司VITEK2-compact進行菌株鑒定。采用紙片擴散法(Kirby-Bauer method)測定MC菌株對抗菌藥物的耐藥性。參照美國臨床實驗室標準化協(xié)會(CLSI)2012年制定的標準對結果進行判斷, 結果以S(敏感)、I(中介)、R(耐藥)表示。7種抗菌藥物分別為慶大霉素、丁胺卡那、氨芐青霉素、頭孢哌酮、頭孢三嗪、泰能和環(huán)丙沙星。藥敏試驗質控菌株為由衛(wèi)生部臨床檢驗中心提供的大腸埃希菌 ATCC25922。

1.3 觀察指標 對五組患者腹腔積液的細菌培養(yǎng)和藥敏試驗檢查的結果進行觀察和比較, 并進行統(tǒng)計學分析。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用 SPSS13.0 統(tǒng)計軟件進行進行數據的錄入、整理、統(tǒng)計和分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t檢驗, 計數資料采用χ2檢驗, 單因素多個樣本均數之間比較采用F檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 細菌培養(yǎng)結果

2.1.1 細菌菌株數量及分布 195例患者的腹腔積液標本共培養(yǎng)出菌株143株, 其中<4 h組2株, 細菌陽性率為5.13%(2/39)；4～8 h組26株, 細菌陽性率為52.00%(26/50)；8～12 h組40株, 細菌陽性率為90.91%(40/44)；12～16 h組37株, 細菌陽性率為100.00%(37/37)；>16 h組38株, 細菌陽性率為152.00%(38/25)。五組之間比較, 差異有統(tǒng)計學意義(χ2=15.00, P=0.004)。見表 2。

2.1.2 細菌菌株類別 菌株143株中, 革蘭陰性桿菌106例, 占74.13%(106/143), 按數量由多至少依次為大腸埃希菌48株(45.28%, 48/106)、陰溝腸桿菌22例(20.75%, 22/106)、銅綠假單胞菌15株(14.15%, 15/106)、嗜麥芽窄食單胞菌9株(8.49%, 9/106)、其他12株(11.32%, 12/106)。革蘭陽球性菌26例, 占18.18%(26/143), 按數量由多至少前三位依次為糞腸球菌11株(42.31%, 11/26)、表皮葡萄球菌8株(30.77%,8/26)、鏈球菌5株(19.23%, 5/26)。真菌11株, 占7.69%(11/143),其中白色念珠菌6株(54.55%, 6/11)。細菌菌株在五組中的分布不同, 差異有統(tǒng)計學意義(χ2=48.87, P<0.01)。

2.2 藥敏試驗結果 三類細菌菌株體外抗生素藥敏試驗結果見表3。

表1 五組患者之間的一般資料比較( ±s, n)

注：五組之間的一般資料比較, P>0.05

組別 例數 性別(男/女) 年齡(歲) 血糖(mmol/L) 體重(kg)<4 h 組 39 21/18 42.09±6.39 4.36±0.84 61.08±10.38 4～8 h組 50 24/26 40.83±9.64 4.61±0.92 60.84±10.76 8～12 h 組 44 24/20 42.09±8.94 4.73±0.94 59.64±11.09 12～16 h 組 37 20/17 40.96±8.34 4.81±0.74 60.77±11.87>16 h 組 25 14/11 41.05±8.49 4.67±0.79 62.08±10.73 F/χ2 0.66 0.26 1.55 0.26 P 0.96 0.90 0.19 0.90

表3 三類細菌菌株體外抗生素藥敏試驗結果［n(%)］

3 討論

腹膜炎是上消化道穿孔后患者常見的癥狀, 如不能及時治療, 會迅速發(fā)展成感染性休克和肝腎功能衰竭, 甚至導致患者死亡。臨床上對引起腹膜炎的細菌有所研究, 但對上消化道穿孔后腹腔何時出現(xiàn)細菌未見報道。而且臨床上大量應用抗生素, 特別是廣譜抗生素的應用, 促使條件致病菌生長和腸道微生態(tài)失調, 致病菌株不斷變遷, 耐藥菌株逐年增多,真菌感染發(fā)生率也有增多趨勢。本院為三級醫(yī)院, 普外科是佛山市特色?？? 上消化道穿孔是較常見的急腹癥, 每年約有100例, 絕大部分經手術治療。而且, 本科常規(guī)對腹腔內液體進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗檢測, 可以指導臨床治療。

上消化道穿孔患者的腹膜炎與腸道細菌潛在體生物特征有關［4］。因為胃內分泌的胃酸有滅菌的作用, 所以空腹時胃內和十二指腸基本沒有細菌或存活的細菌很少, 即使是進餐后也不會產生很多的細菌［5］。因此, 當上消化道穿孔后, 胃腸內容物進入腹腔, 早期出現(xiàn)的是化學性腹膜炎。當胃酸分泌減少(萎縮性胃炎、使用抗酸劑或H2受體抑制劑)、出現(xiàn)胃內缺乏胃酸的情況時, 或有機械性梗阻、胃內壓力增高時,胃和十二指腸的環(huán)境發(fā)生變化, 可以導致細菌的生長和繁殖,主要是大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌?？漳c腸腔內存在溶菌酶, 不利于細菌的的生長和繁殖, 同時呈現(xiàn)弱堿性, 又有利于細菌的生長和繁殖, 所以空腸內細菌的種類和數量高于胃和十二指腸, 但總體依然不多, 主要是鏈球菌, 也有腸道革蘭陰性桿菌。當上消化道穿孔或破裂時, 胃腸內容物進入腹腔, 后期胃腸內的細菌進入腹腔并進一步繁殖, 引起細菌性腹膜炎［6］。本次研究結果顯示：細菌菌株培養(yǎng)的陽性率隨著時間的延長逐漸上升, 分別是5.12%(2/39)、52.00%(26/50)、90.91%(40/44)、100%(37/37)、152%(38/25)。尤其是在上消化道穿孔4 h是細菌培養(yǎng)出現(xiàn)細菌菌株的時刻, 即腹腔內出現(xiàn)細菌的時刻；在上消化道穿孔16 h是細菌培養(yǎng)出現(xiàn)菌株數量快速增長伴混合感染的時間, 即腹腔內出現(xiàn)大量細菌且為混合感染導致的腹膜炎。

上消化道穿孔引起腹腔感染的病原菌主要是腸道革蘭陰性桿菌而不是革蘭陽性球菌, 而且厭氧菌較少。有報道認為［4］, 腹腔感染主要病原菌是克雷伯菌屬、埃希菌屬、變形桿菌屬、腸桿菌屬等腸桿菌科細菌。隨著病情的進展, 還會出現(xiàn)銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、不動桿菌以及腸球菌等。由于廣譜抗菌藥和免疫抑制劑的廣泛使用, 真菌感染率在逐年提高［7］。本次研究結果顯示：細菌培養(yǎng)的菌株包括三類：革蘭陰性桿菌、革蘭陽球性菌和真菌。其中, 主要是革蘭陰性桿菌, 占全部菌株的74.13%(106/143), 包括大腸埃希菌(45.28%, 48/106)、陰溝腸桿菌(20.75%, 22/106)、銅綠假單胞菌(14.15%, 15/106)、嗜麥芽窄食單胞菌(8.49%, 9/106)。其次是革蘭氏陽球性菌, 占全部菌株的18.18%(26/143), 包括糞腸球菌(42.31%, 11/26)、表皮葡萄球菌(30.77%, 8/26)、鏈球菌(19.23%, 5/26)。而真菌的比例很小(7.69%, 11/143)。另外, 三類細菌菌株在五組中的分布也不同, 時間越短, 革蘭陰性桿菌的比例越高；時間越長, 革蘭陽性球菌和真菌的比例越高, 而且, 在上消化道穿孔16 h以前都是單一細菌感染, 在上消化道穿孔超過16 h后出現(xiàn)混合感染。腹腔真菌感染的可能原因是抗生素的不適當的應用擾亂了腸道內正常菌群, 促進了真菌、綠膿桿菌等某些致病菌的生長繁殖成為優(yōu)勢菌［8］。

有研究報道［9,10］, 在1997～2000年大腸埃希菌對慶大霉素敏感率為88.9%、丁胺卡那91.1%、氨芐青霉素44.4%、頭孢唑啉92.3%、頭孢三嗪92.3%。在2001～2004年大腸埃希菌對慶大霉素敏感率為35.2%、丁胺卡那39.8%、氨芐青霉素26.1%, 敏感性下降明顯, 對頭孢三代敏感率仍保持在80.0%以上。本次研究中, 革蘭陰性桿菌對慶大霉素敏感率為33.02%、丁胺卡那39.62%、氨芐青霉素27.63%、頭孢哌酮91.51%、頭孢三嗪81.13%、泰能98.11%, 與相關研究結果相當。對三代頭孢的藥物敏感性保持較高, 可能與該抗生素對內酰胺酶穩(wěn)定、 對染色體介導酶和質粒介導頭孢菌表酶穩(wěn)定有關。

綜上所述, 消化道穿孔腹腔感染的致病菌以革蘭陰性桿菌為主, 而革蘭陽性球菌和真菌為輔。臨床治療消化道穿孔腹腔感染時應該針對常見的致病菌盡早給予經驗性用藥, 同時在細菌培養(yǎng)和藥物敏感實驗結果出來后, 結合藥敏結果進行調整, 還需要注意依據細菌譜在不同病程階段的變化而靈活調整。既有效避免了經驗用藥的盲目性, 又避免了細菌培養(yǎng)和藥物敏感實驗檢查結果較晚而導致病情延誤。

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