魯誠(chéng) 魏盟 任靜

難治性青光眼是指那些利用藥物難以控制眼壓, 并且常規(guī)手術(shù)治療預(yù)后差的青光眼。臨床上常見的新生血管性、外傷性、無晶體性、先天性以及濾過手術(shù)失敗的青光眼均屬此類［1］。本研究對(duì)比小梁切除術(shù)改良和傳統(tǒng)術(shù)式, 治療難治性青光眼, 以探討更有效的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2010年10月～2011年10月收治的難治性青光眼患者20例(20眼), 其中男12例(12眼), 女8例(8眼)。年齡29～57歲, 平均年齡(37.25±8.16)歲；新生血管性6例, 外傷性6例, 人工晶狀體性4例, 行濾過手術(shù)后失敗4例；眼壓：術(shù)前眼壓23.30～45.67 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),平均眼壓(35.80±6.06)mm Hg。隨機(jī)將兩組所有患者分為改良組和對(duì)照組, 每組10例(10眼)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一位醫(yī)師完成。改良組術(shù)前20 min 靜脈滴注20%甘露醇250 ml。采用倍諾喜滴眼液術(shù)前間隔10 min滴眼3次, 1滴/次, 常規(guī)消毒鋪巾, 置開瞼器, 20 g/L利多卡因0.3 ml結(jié)膜下麻醉, 做以穹隆為基底的L型結(jié)膜瓣, 燒灼止血, 沿角膜緣后4 mm平行于角膜緣做寬5 mm的鞏膜切口, 深度1/3～1/2鞏膜厚度, 用隧道刀向角膜緣剖切, 深入透明角膜區(qū)1 mm, 制備成4 mm×5 mm鞏膜袋,在10點(diǎn)鐘角膜緣做前房穿刺, 放出少量房水, 用角膜剪沿鞏膜袋兩側(cè)剪開, 制成鞏膜瓣, 剪除鞏膜瓣下的小梁組織, 約1.5 mm×2.0 mm大??；切口位置做虹膜周切, 恢復(fù)虹膜；鞏膜瓣頂端用10-0尼龍線縫合2針, 間斷縫合結(jié)膜瓣；從角膜穿刺點(diǎn)注入BSS液, 恢復(fù)前房深度；結(jié)膜下注射地塞米松3 mg和妥布霉素10 mg, 術(shù)眼繃帶加壓包扎24 h。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的小梁切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪1年, 比較兩組術(shù)前、術(shù)后1周、1個(gè)月、6個(gè)月、1年的視力、濾過泡和眼壓情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn), 計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn), P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 視力 術(shù)后1周, 改良組較術(shù)前視力提高(視力表提高≥2行)4眼( 40.0%)；不變( ±1行) 5眼(50.0%)；降低(降低≥2行)1眼(10.0%)。對(duì)照組較術(shù)前視力提高3眼(30.0%)；不變6眼(60.0%)；降低1眼(10.0%)。兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 濾過泡 改良組術(shù)后6個(gè)月保持功能性濾泡6眼(60.0%), 對(duì)照組為5眼(50.0%)；改良組術(shù)后1年保持功能性濾泡6眼(60.0%), 對(duì)照組為4眼(40.0%), 兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 眼壓 兩組患者術(shù)前、后1周、1個(gè)月、6個(gè)月及1年眼壓比較, 見表1。

2.4 手術(shù)成功率 本次研究中, 術(shù)后6個(gè)月改良組手術(shù)成功率90.0%, 對(duì)照組手術(shù)成功率70.0%, 兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05), 見表 2。

表1 術(shù)前、術(shù)后1周、1個(gè)月、6個(gè)月、1年兩組眼壓情況( ±s, mm Hg)

表1 術(shù)前、術(shù)后1周、1個(gè)月、6個(gè)月、1年兩組眼壓情況( ±s, mm Hg)

注：與對(duì)照組比較, aP>0.05, bP<0.05

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后1年改良組 10 35.80±6.06a 8.61±1.60b 10.53±2.03b 14.62±2.39b 15.27±3.11b對(duì)照組 10 35.80±6.06 11.98±1.32 13.02±2.38 16.19±4.96 19.65±6.47 t 0.681 2.138 2.814 2.474 3.150 P 0.912 0.048 0.043 0.036 0.035

表2 術(shù)后6個(gè)月兩組手術(shù)成功率(n, %)

2.5 早期并發(fā)癥 改良組術(shù)中前房出血1例, 對(duì)照組3例, 均于術(shù)后1周內(nèi)吸收。術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生淺前房和低眼壓改良組為2例, 對(duì)照組為3例, 經(jīng)散瞳和加壓包扎, 術(shù)后2周均自行恢復(fù)。

3 討論

各種類型的青光眼患者中, 難治性青光眼是最為棘手的難題, 主要原因就在于通過常規(guī)濾過性手術(shù), 不能建立有效的濾過通道, 達(dá)到保護(hù)現(xiàn)有視功能的目的。術(shù)后病理檢查證實(shí)青光眼濾過術(shù)后手術(shù)區(qū)球結(jié)膜和鞏膜成纖維細(xì)胞過度增生, 膠原纖維收縮, 產(chǎn)傷瘢痕化、纖維化, 導(dǎo)致手術(shù)失敗 。

小梁切除術(shù)是治療青光眼的經(jīng)典術(shù)式, 通過去除鞏膜組織, 建立房水流出通道, 從而降低眼壓。對(duì)于難治性青光眼,常規(guī)的小梁切除術(shù)成功率較低, 如何通過手術(shù)方式建立更通暢的房水流出通道是改良的目的。本研究中, 改良之處：①改良麻醉方式。小梁切除傳統(tǒng)術(shù)式的麻醉是球后麻醉, 操作易誤傷眶內(nèi)血管、神經(jīng), 甚至損傷眼球, 引起球后出血、視神經(jīng)損傷、血管痙攣等并發(fā)癥。另外傳統(tǒng)麻醉易出現(xiàn)瞳孔散大、虹膜脫出等情況, 增加手術(shù)難度, 而改良術(shù)式采用表面麻醉聯(lián)合結(jié)膜下麻醉, 避免了上述情況的發(fā)生。②手術(shù)采用鞏膜隧道刀制備鞏膜瓣, 瓣的厚度均勻, 切口平滑, 減少了濾過道因切口深淺不均、不平整而發(fā)生粘連瘢痕化, 避免粘連, 提高濾過功能。③鞏膜瓣厚度均勻, 眼球變形少, 術(shù)后散光小, 視力恢復(fù)好。④角膜穿刺口放出部分房水, 降低眼壓, 可減少眼壓突然減低引起的驅(qū)逐性出血、脈絡(luò)膜脫離等并發(fā)癥［2］。

改良術(shù)式的應(yīng)用, 術(shù)后的并發(fā)癥：比如淺前房、低眼壓等的發(fā)生率也較傳統(tǒng)術(shù)式降低。分析原因可能是：傳統(tǒng)術(shù)式鞏膜濾過通道寬窄不一, 房水流出不穩(wěn)定, 術(shù)后早期容易出現(xiàn)淺前房, 低眼壓, 而改良術(shù)式中鞏膜濾過通道均勻, 房水流出量比較均衡, 術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)幾率下降［3］。

總之, 改良的小梁切除術(shù)是治療難治性青光眼更有效的方法。

［1］孫興懷.難治性青光眼的治療.國(guó)外醫(yī)學(xué)眼科學(xué)分冊(cè), 1995,19(1):26-31.

［2］朱勤, 胡竹林.難治性青光眼的治療現(xiàn)狀.眼科研究, 2010(4):325-326.

［3］馮光強(qiáng).青光眼濾過泡的并發(fā)癥及治療.國(guó)外醫(yī)學(xué)眼科分冊(cè),2000, 24(5):17.