付榮美 周雄駒 王勇

腹腔鏡低位直腸癌保肛根治術(shù)的護(hù)理

付榮美 周雄駒 王勇

目的 總結(jié)低位直腸癌患者行腹腔鏡直腸癌保肛根治術(shù)的護(hù)理。方法 對(duì)21例低位直腸癌患者行腹腔鏡保肛根治術(shù), 同時(shí)做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備、心理護(hù)理、術(shù)后加強(qiáng)病情觀察防止并發(fā)癥、及時(shí)指導(dǎo)排便、促進(jìn)患者早日康復(fù)。結(jié)果 21例直腸癌根治保肛手術(shù)順利, 均獲成功 , 保肛率100%, 無(wú)手術(shù)和護(hù)理并發(fā)癥。結(jié)論 加強(qiáng)患者手術(shù)前后的護(hù)理是手術(shù)成功的保證。

直腸腫瘤；保肛手術(shù)； 腹腔鏡

隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷完善、成熟及對(duì)直腸解剖、直腸癌的生物學(xué)特性及淋巴轉(zhuǎn)移規(guī)律的認(rèn)識(shí)深入, 以及外科手術(shù)器械的改進(jìn), 腹腔鏡技術(shù)在低位直腸癌保肛手術(shù)中的應(yīng)用日益廣泛。本院自2010年2月～2013年10月, 為21例低位直腸癌患者施行了腹腔鏡保肛根治術(shù), 取得了滿意的效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例中男13例, 女8例。年齡36～68歲, 平均年齡為55歲。所有患者術(shù)前均經(jīng)纖維腸鏡檢查, 病灶為單發(fā), 腫瘤組織活檢病理證實(shí)為腺癌。腫瘤下緣距齒狀線5～11 cm, 腫瘤占直腸周徑≤1/2周16例, 腫瘤直徑≤2 cm的5例。按Ducks分期A期9例, B期12例。

1.2 手術(shù)方法 患者均采用氣管插管全身麻醉, 取膀胱截石位, 建人工氣腹, 壓力維持在12～14 mmHg, 于臍下緣取1 cm觀察孔1個(gè), 置腹腔鏡常規(guī)探查, 明確腹內(nèi)臟器有無(wú)轉(zhuǎn)移、腹腔有無(wú)種植, 再分別于麥?zhǔn)宵c(diǎn)及其左側(cè)對(duì)稱點(diǎn), 左中腹作0.5～1 cm的操作孔3個(gè)。手術(shù)遵循無(wú)瘤原則, 即術(shù)中操作不接觸腫瘤, 操作盡量輕柔, 避免擠壓腫瘤；采用直腸全系膜切除技術(shù)(total mesorectal excision, TME), 將直腸系膜內(nèi)的結(jié)構(gòu)當(dāng)作一個(gè)“腫瘤包裹”整塊切除。利用30°腹腔鏡、超聲刀、血管閉合器、腸管切割閉合器、腸管吻合器等, 進(jìn)行分離、結(jié)扎、離斷、吻合等；處理血管, 足夠的切緣, 完整的淋巴結(jié)清掃, 注意保護(hù)雙側(cè)輸尿管, 保留自主神經(jīng)叢；切緣兩端到腫瘤的距離應(yīng)足夠大, 近切緣距腫瘤至少10 cm, 切緣遠(yuǎn)端距腫瘤至少2.5 cm；腫瘤取出時(shí), 需保護(hù)切口, 避免切口種植轉(zhuǎn)移。術(shù)畢手術(shù)切口可用5-FU或蒸餾水沖洗、浸泡,腹腔內(nèi)局部放置化療藥物, 防止腫瘤轉(zhuǎn)移。

2 結(jié)果

21例患者手術(shù)均獲成功, 直腸系膜切除完整, 標(biāo)本殘端無(wú)腫瘤細(xì)胞殘留, 保肛率100%。手術(shù)時(shí)間160～265 min；出血量50～100 ml;胃腸功能恢復(fù)3～0.55 d, 術(shù)后無(wú)出血、吻合口漏、尿管損傷等并發(fā)癥；2例患者術(shù)后早期肛門排便次數(shù)增多, 給予排便指導(dǎo)和肛門括約肌功能鍛煉, 兩周后排便正常, 均痊愈出院。住院10～22 d, 平均13 d。術(shù)后3個(gè)月電話隨訪, 除1例失去聯(lián)系外, 其余均未復(fù)發(fā)。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 患者入院時(shí)熱情接待, 了解患者的病情及心理狀態(tài), 做好入院評(píng)估, 針對(duì)患者不同的心理問(wèn)題, 采取不同的護(hù)理措施, 如患者擔(dān)心腹腔鏡是新開展的技術(shù), 擔(dān)心手術(shù)的安全性；還有患者擔(dān)心手術(shù)費(fèi)用的昂貴以及病情的預(yù)后等, 根據(jù)患者不同的情況, 給予耐心的解釋、宣教、協(xié)助完善相關(guān)檢查, 介紹手術(shù)適應(yīng)癥的嚴(yán)格篩選, 腹腔鏡的優(yōu)點(diǎn), 介紹患者看手術(shù)成功的病例及住院患者出院時(shí)的費(fèi)用報(bào)銷情況, 消除患者的顧慮, 取得患者的信任, 使患者積極地配合手術(shù)治療。

3.1.2 腸道準(zhǔn)備 向患者解釋腸道準(zhǔn)備的重要性, 術(shù)前禁食牛奶、豆類等易產(chǎn)氣的食物, 以防影響術(shù)中操作, 術(shù)前3 d流質(zhì)飲食, 口服甲硝唑、慶大霉素1～2 d, 術(shù)前一天中午開始服用復(fù)方聚乙二醇加溫開水2000～3000 ml, 以排空腸道, 排出便為淡黃色或水樣便。

3.1.3 皮膚準(zhǔn)備 術(shù)前1天沐浴更衣, 術(shù)晨備皮：除腹部手術(shù)常規(guī)備皮外, 還要做好臍部的皮膚清潔, 臍窩用碘伏或乙醇棉簽擦拭, 要保證臍窩的清潔和局部皮膚的完整性, 避免擦傷皮膚, 影響手術(shù)的進(jìn)行。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 生命體征觀察 了解患者的手術(shù)情況, 患者術(shù)畢回房時(shí), 應(yīng)安置好患者, 全身麻醉術(shù)后取平臥位, 頭偏向一側(cè),給予吸氧、心電監(jiān)護(hù), 定時(shí)叫醒患者, 觀察神志, 動(dòng)態(tài)觀察并記錄T、P、R、BP、血氧飽和度的變化, 麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后, 可取半臥位。

3.2.2 引流管觀察及護(hù)理 妥善固定胃管、腹腔引流管、留置導(dǎo)尿管, 分別貼上標(biāo)識(shí), 保持引流通暢, 觀察引流的顏色、性質(zhì)及量, 發(fā)現(xiàn)異常, 及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理, 同時(shí)做好口腔護(hù)理、會(huì)陰部護(hù)理。

3.2.3 肛門護(hù)理 術(shù)后密切觀察肛門局部的皮膚、黏膜血運(yùn)情況和分泌物的性狀, 術(shù)后早期為血性分泌物, 2～3 d后分泌物減少, 定時(shí)檢查肛門, 及時(shí)用無(wú)菌棉簽擦凈分泌物；如術(shù)后早期排便次數(shù)增多, 應(yīng)指導(dǎo)患者排便后及時(shí)用溫水洗凈肛門, 并根據(jù)術(shù)后患者情況循序漸進(jìn)地做縮肛運(yùn)動(dòng), 一般一周起做輕、中度縮肛運(yùn)動(dòng), 兩周起肛門收縮、舒張運(yùn)動(dòng)可維持5～10 min, 2次/d, 培養(yǎng)正常的排便習(xí)慣, 促進(jìn)排便反射功能的恢復(fù)。

3.2.4 吻合口漏觀察 吻合口漏是直腸癌保肛手術(shù)的主要并發(fā)癥之一, 術(shù)后觀察患者的體溫, 如出現(xiàn)高熱、腹痛、或腹部不適、引流管引出膿性或糞便樣引流物時(shí), 要立即報(bào)告醫(yī)生, 及時(shí)處理, 并保持引流通暢。告知患者術(shù)后切勿過(guò)早取端坐位或蹲位, 以免增加腹壓和吻合口的張力。

3.2.5 出院指導(dǎo) 患者從術(shù)后恢復(fù)到出院, 飲食管理是一個(gè)重要的環(huán)節(jié), 囑患者出院后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng), 多進(jìn)易消化富含蛋白質(zhì)、維生素的飲食, 少食多餐, 禁生、冷、硬, 避免刺激性食物, 保持會(huì)陰、肛門部清潔, 養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣, 保證大便軟而成形；適當(dāng)鍛煉, 3個(gè)月內(nèi)避免激烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)；保持心情舒暢, 樂(lè)觀、積極的心態(tài), 定期來(lái)院復(fù)查,如有不適及時(shí)就診。

4 討論

腹腔鏡下直腸癌保肛根治手術(shù)有其相應(yīng)的手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證, 術(shù)前要嚴(yán)格篩選, 提高保肛率；手術(shù)醫(yī)生具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和熟練的腹腔鏡技術(shù), 使用30度腹腔鏡、超聲刀等腹腔鏡下操作, 視野放大, 對(duì)盆筋膜臟壁兩層間隙的判斷和入路的選擇更準(zhǔn)確, 對(duì)盆腔自主神經(jīng)叢的識(shí)別和保護(hù)作用更確切, 超聲刀銳性解剖能完整地切除直腸系膜, 降低了手術(shù)難度, 縮短了手術(shù)時(shí)間, 并使得腹腔鏡低位直腸癌獲得較滿意的根治效果和肛門功能, 體現(xiàn)了腹腔鏡的優(yōu)勢(shì), 即腹部切口小、胃腸干擾少, 出血少及術(shù)中腫瘤受擠壓少, 術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕等優(yōu)點(diǎn), 所以腹腔鏡直腸癌保肛根治術(shù)更易被患者接受, 同時(shí)對(duì)護(hù)理工作提出了新的挑戰(zhàn), 要求護(hù)士不斷學(xué)習(xí)新知識(shí)、新技術(shù), 同時(shí)要具備高度的責(zé)任心, 豐富的臨床經(jīng)驗(yàn), 做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備、熟練的術(shù)中配合和細(xì)心的術(shù)后護(hù)理, 才能確保手術(shù)的順利完成。

［1］ 宋亞鋒, 陶凱雄.腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)進(jìn)展.腹腔鏡外科雜志, 2011, 16(1):64-65.

［2］ 莫軍.腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)41例臨床治療體會(huì).中國(guó)醫(yī)藥指南, 2009, 7(19):60-61.

［3］ 胡繼東, 吳保安, 吳波, 等.腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)35例分析論著.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志, 2009, 8(8):34-35.

［4］ 余春亮, 王存川.腹腔鏡直腸手術(shù)的難點(diǎn)與對(duì)策.腹腔鏡外科雜志, 2011, 16(1):61-63.

［5］ 王存川, 吳東波.腹腔鏡與開腹低位直腸癌TME超低位保肛術(shù)88例非隨機(jī)對(duì)比研究.中國(guó)醫(yī)療器械信息, 2009, 15(11):8-10.

2014-03-17］

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