喬宗瑞

腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂皮瓣修復(fù)足踝部皮膚缺損

喬宗瑞

目的 觀察腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂皮瓣修復(fù)足踝部皮膚缺損的臨床效果。方法 2011年8月～2013年11月, 46例足踝部皮膚缺損患者行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂皮瓣修復(fù)。供區(qū)直接縫合或中厚皮片植皮修復(fù)。結(jié)果 46例皮瓣全部成活, 患肢功能恢復(fù)良好。術(shù)后短期內(nèi)均出現(xiàn)足踝部小范圍皮膚感覺(jué)障礙, 隨后不同時(shí)間內(nèi)部分恢復(fù)。供區(qū)外觀恢復(fù)良好, 受壓后無(wú)破潰。結(jié)論 腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂皮瓣修復(fù)足踝部皮膚缺損, 手術(shù)操作簡(jiǎn)單, 安全可靠, 是修復(fù)足踝部皮膚缺損的有效方法。

腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂；皮瓣；足踝部；皮膚缺損；修復(fù)

足踝部軟組織較少, 外傷或感染可足踝部軟組織缺損,易導(dǎo)致骨和肌腱外露。2011年8月～2013年11月, 本科采用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂皮瓣修復(fù)足踝部皮膚缺損46例, 效果滿意。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組46例, 其中男29例, 女17例；年齡18～49歲, 平均33.5歲；左側(cè)28例, 右側(cè)18例；車輪碾壓傷22例, 燒傷或燙傷感染13例, 挫傷9例, 砸傷2例；患者均骨質(zhì)或肌腱外露, 其中內(nèi)外踝皮膚缺損20例, 足跟部皮膚缺損跟骨外露例13, 跟腱外露長(zhǎng)期不愈9例, 踝前區(qū)皮膚缺損4例。

1.2 手術(shù)方法 均給予清創(chuàng)、抗炎治療, 去除炎性肉芽組織,反復(fù)沖洗創(chuàng)面, 修整創(chuàng)緣, 稀釋碘伏液濕敷。手術(shù)采用硬膜外麻醉或全麻, 取仰臥位。術(shù)中根據(jù)創(chuàng)面缺損大小和形狀設(shè)計(jì)皮瓣。皮瓣的設(shè)計(jì)沿腓腸神經(jīng)走行方向進(jìn)行, 外踝與跟腱水平線連線的中點(diǎn)為A點(diǎn), 腘窩水平線的中點(diǎn)為B點(diǎn), AB兩點(diǎn)間連線為皮瓣軸線, 軸線上外踝上方5 cm處為旋轉(zhuǎn)點(diǎn),皮瓣蒂長(zhǎng)度和寬度均較實(shí)際缺損點(diǎn)外延約1 cm。根據(jù)皮瓣設(shè)計(jì), 在近腘窩側(cè)切達(dá)深筋膜下, 尋及小隱靜脈和腓腸神經(jīng)后,納入皮瓣, 結(jié)扎小隱靜脈, 切斷腓腸神經(jīng), 近端止血。在深筋膜下向軸線方向銳性分離皮瓣, 縫合皮膚及深筋膜, 并保留神經(jīng)筋膜蒂寬至少3 cm以上。確定皮瓣血液循環(huán)正常后,縫合皮瓣于受區(qū)創(chuàng)面。如果供區(qū)創(chuàng)面較小者可以直接縫合,創(chuàng)面較大者可取對(duì)側(cè)大腿或骼腹部中厚皮片植皮修復(fù)。

2 結(jié)果

本組46例皮瓣全部成活, 皮瓣外形、彈性良好, 皮膚顏色相符, 患肢功能恢復(fù)良好。4例發(fā)生了皮瓣部分壞死, 經(jīng)清創(chuàng)、換藥后創(chuàng)面愈合；6例局部出現(xiàn)水泡, 給予適當(dāng)劑量脫水劑, 并抬高患肢, 逐漸消退。術(shù)后短期內(nèi)46例均出現(xiàn)足踝部小范圍皮膚感覺(jué)障礙, 隨后不同時(shí)間內(nèi)部分恢復(fù)。供區(qū)外觀恢復(fù)良好, 受壓后無(wú)破潰。

3 討論

皮膚軟組織缺損合并關(guān)節(jié)骨折、合并肌腱、神經(jīng)外露或者合并骨缺損、骨不連都是臨床上足踝部創(chuàng)傷較棘手的常見(jiàn)類型。這些類型的損傷, 通常都具有感染性炎癥存在, 創(chuàng)傷引發(fā)病理改變, 局部血運(yùn)較差, 血管內(nèi)膜增厚, 破損組織不易愈合。同時(shí)關(guān)節(jié)、肌腱和骨外露, 覆蓋皮片不易成活。如果皮膚軟組織缺損面積較大, 則傳統(tǒng)皮瓣轉(zhuǎn)位難以修復(fù)。如果多種組織出現(xiàn)缺損, 則需要復(fù)合組織瓣修復(fù)。臨床比較常見(jiàn)足踝部及下肢下1/3皮膚軟組織缺損, 缺損修復(fù)要求覆蓋組織血運(yùn)好, 并且具有一定彈性和厚度, 這樣才有利于組織修復(fù)。足踝部軟組織缺損修復(fù)的原則是：能用簡(jiǎn)單的非吻合血管或神經(jīng)的(肌)皮瓣, 就不用吻合血管或神經(jīng)的皮瓣修復(fù)；能用局部轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)就不用游離皮瓣修復(fù)；能用非主要血管皮瓣修復(fù), 就不用主要血管皮瓣修復(fù)。

腓腸神經(jīng)是由腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和腓腸外側(cè)皮神經(jīng)組合而成, 腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)自腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭之間下降, 腓腸外側(cè)皮神經(jīng)位于腓腸肌淺面, 腓腸神經(jīng)在小腿中1/3處穿出深筋膜, 支配足外側(cè)皮膚感覺(jué)。其伴行的營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈與腘窩中間皮動(dòng)脈匯合在一起, 形成腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈。腓淺動(dòng)脈在小腿下部發(fā)出細(xì)小分支營(yíng)養(yǎng)皮膚。腓動(dòng)脈和腘窩中間皮動(dòng)脈穿入神經(jīng)外膜內(nèi), 并與其中有關(guān)升降支相吻合, 構(gòu)成血管叢, 與皮下血管網(wǎng)和深筋膜血管網(wǎng)吻合, 營(yíng)養(yǎng)小腿后部皮膚。這些解剖學(xué)基礎(chǔ)為腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂皮瓣修復(fù)足踝部皮膚缺損提供了理論依據(jù)。

腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂皮瓣修復(fù)足踝部皮膚缺損時(shí), 要注意皮瓣的軸線必須與皮神經(jīng)走向一致, 蒂部周圍不能出現(xiàn)撕脫傷或者挫傷, 皮瓣符合設(shè)計(jì)要求即可, 不宜切取過(guò)大。本組4例發(fā)生了皮瓣部分壞死, 經(jīng)清創(chuàng)后創(chuàng)面愈合, 但發(fā)現(xiàn)壞死皮膚深面靜脈明顯增粗, 分析原因可能是小隱靜脈包含在皮瓣內(nèi), 逆行移位后, 不能正常分流皮瓣靜脈血, 卻透過(guò)皮瓣蒂部的交通支進(jìn)入深靜脈, 進(jìn)一步加重了皮瓣靜脈回流負(fù)擔(dān)。腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂皮瓣, 解剖位置固定, 能為創(chuàng)面提供良好覆蓋, 在足底厚度及耐磨耐壓等方面基本符合足跟要求及負(fù)重行走及吸收震蕩的需要［1］。修復(fù)術(shù)操作簡(jiǎn)單, 又不犧牲肢體主干動(dòng)脈, 適合修復(fù)足踝小面積的軟組織缺損［2］。臨床主要缺點(diǎn)是足踝外側(cè)緣小范圍皮膚感覺(jué)障礙［3］。有待進(jìn)一步深入研究, 尋求解決之道。

［1］ 盧偉.腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管島狀皮瓣修復(fù)足跟皮膚缺損56例體會(huì).河南外科學(xué)雜志, 2011, 17(2):102-103.

［2］ 竇洪磊, 于永杰, 王國(guó)偉.逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)外踝皮膚缺損的臨床應(yīng)用分析.中華損傷與修復(fù)雜志(電子版), 2013, 8(2):57-58.

［3］ 丁強(qiáng), 王孝輝, 張川.改良腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足跟軟組織皮膚缺損.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥, 2012, 7(32):129-130.

2014-03-12］

473000 河南省南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院骨科