侯麗敬 谷京城 李小英

(遼寧醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，遼寧 錦州 121001)

喉癌發(fā)病率占全身惡性腫瘤5.7%～7.6%〔1〕。目前主要的治療方法是手術(shù)治療，由于喉是重要的發(fā)音及呼吸器官，喉切除術(shù)使喉的功能遭到不同程度的破壞，保留喉功能的喉部分切除術(shù)日趨完善，提高了病人的生活質(zhì)量。喉部分切除術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如誤咽與嗆咳，增加吸入性肺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，本文旨在探討綜合干預(yù)對(duì)喉切術(shù)后患者誤咽的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2004年1月至2008年12月我院喉部分切除手術(shù)患者114例，均氣管切開，男94例，女20例。年齡37～83(平均59.32)歲。水平半喉切除31例，垂直半喉切除43例，喉裂開27例，喉3/4切除8例，person5例。其中109例下胃管，進(jìn)行鼻飼飲食；5例未下胃管，進(jìn)行靜脈補(bǔ)液。病人術(shù)后7～10 d開始進(jìn)食。

1.2方法 在常規(guī)治療護(hù)理基礎(chǔ)上，采用綜合干預(yù)措施：①心理干預(yù)。采用安慰鼓勵(lì)和暗示等方法，鼓勵(lì)病人積極進(jìn)食。情緒焦慮會(huì)影響誤咽的恢復(fù)，講解喉癌術(shù)后病人克服誤咽的病例，指導(dǎo)病人調(diào)整心理狀態(tài)，消除不良心理，增強(qiáng)克服誤咽的信心。②吞咽功能訓(xùn)練。在手術(shù)后7 d，可以讓病人進(jìn)行吞咽康復(fù)訓(xùn)練，第1種是吞咽生理康復(fù)訓(xùn)練，目的在于改善和強(qiáng)化吞咽生理功能，如試著吞咽唾液，改變吞咽的力量，控制吞咽的速度，增強(qiáng)吞咽的協(xié)調(diào)性，第2種是吞咽代償性技術(shù)〔2〕，如改變食物的形狀、溫度、味道等減輕誤咽癥狀，促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)，減少術(shù)后誤咽的發(fā)生。③進(jìn)食體位和食物種類干預(yù)。右側(cè)半喉切除的病人采取左側(cè)臥位進(jìn)食，左側(cè)半喉切除的病人采取右側(cè)臥位進(jìn)食，會(huì)厭切除的病人采取仰臥或低頭的姿勢進(jìn)食，早期進(jìn)糊狀或黏性食物，可以減輕誤咽的癥狀，第1次進(jìn)食常用黏度和軟度適合的食物有香蕉、蛋糕等，進(jìn)食的順序是黏糊-軟食-流食，食量由少到多，逐漸適應(yīng)。部分病人飲水嗆咳，可以將水加入固化劑，將水變成黏糊狀。在進(jìn)食過程中，指導(dǎo)病人進(jìn)食的速度要慢，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，減少病人的痛苦。④氣管通道干預(yù)。對(duì)發(fā)生嚴(yán)重誤咽的病人，進(jìn)食時(shí)可以將氣管套囊充氣膨脹后進(jìn)食，充氣后的氣管套囊堵塞套管與氣管之間的間隙，避免食物流入氣管。一般情況下在病人進(jìn)食前2～3 min將氣管氣囊充氣，開始可以充氣1.5～3 ml，如果進(jìn)食還嗆咳，可以繼續(xù)充氣，直到病人進(jìn)食時(shí)不引起嗆咳，氣囊最多充氣不超過15 ml，以免引起氣囊破裂，病人進(jìn)食后3～5 min放氣，隨著誤咽的好轉(zhuǎn)，可以逐漸減少充氣的數(shù)量，直到脫離氣管套囊可以正常進(jìn)食。⑤健康教育。病人入院后給予全程健康指導(dǎo)及宣教。入院時(shí)介紹環(huán)境，病室設(shè)施及病友，主治醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士，消除病人的陌生感；告知病人術(shù)前注意事項(xiàng)，如禁食禁水，預(yù)防感冒，保證睡眠；術(shù)后宣教鼻飼和氣管切開的知識(shí)，出院指導(dǎo)病人適量活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，保持術(shù)區(qū)清潔干燥，氣管套管家庭護(hù)理，氣管套囊的應(yīng)用，防止感染發(fā)生，定期復(fù)診。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1干預(yù)前后不同術(shù)式不同時(shí)間誤咽數(shù)對(duì)比 干預(yù)后不同手術(shù)方式行部分喉切除術(shù)，患者術(shù)后5～7 d、1個(gè)月、半年和1年誤咽數(shù)差異不顯著(χ2=2.981,P>0.05)。見表1。

表1 干預(yù)前后喉部分切除術(shù)后患者誤咽發(fā)生情況(n)

2.2不同年齡組術(shù)后誤咽發(fā)生率 60歲以上術(shù)后誤咽75.67%(28/37)明顯高于37～45歲組〔7.14%(2/28)〕和46～59歲組〔32.65%(16/49)〕(χ2=14.198，P<0.05)。

3 討 論

誤咽原因分析：①病變切除范圍。喉癌手術(shù)后破壞了喉生理功能的完整性，使喉的括約肌保護(hù)作用部分或完全喪失，因此手術(shù)后可發(fā)生不同程度的誤咽。誤咽與喉切除范圍有關(guān)〔3〕，在研究中顯示person未發(fā)生誤咽，喉裂開手術(shù)發(fā)生誤咽率較低，喉水平部分切除術(shù)和喉垂直部分切除術(shù)表現(xiàn)為術(shù)后誤咽明顯〔4〕。②年齡因素。隨著患者年齡的增大，術(shù)后誤咽的發(fā)生率明顯提高，通常與神經(jīng)功能減退有關(guān)〔5〕。③心理因素。采取同一術(shù)式的不同喉癌病人，術(shù)后發(fā)生誤咽的程度卻不同，有的病人術(shù)后雖然發(fā)生誤咽，但是仍能大膽進(jìn)食，克服誤咽的時(shí)間較短。相反對(duì)誤咽產(chǎn)生緊張、恐懼心理的病人，依賴鼻飼進(jìn)食，不敢經(jīng)口進(jìn)食，延長了克服誤咽的時(shí)間。

誤咽是喉部分切除術(shù)后特別是水平半喉次全切除者面臨的一大難題，大部分患者術(shù)后剛進(jìn)食時(shí)均有不同程度的誤咽，尤其是在進(jìn)食流食和喝水時(shí)〔6〕，有的病人因?yàn)檎`咽而改變飲食習(xí)慣〔7〕。綜合干預(yù)措施的應(yīng)用是在分析術(shù)后誤咽發(fā)生原因的基礎(chǔ)上實(shí)施的。綜合干預(yù)對(duì)改善患者心理狀態(tài)有積極意義，病人發(fā)生誤咽后，給予心理疏導(dǎo)、鼓勵(lì)等方法，矯正病人負(fù)性情緒，幫助病人克服誤咽。病人通過采用正確的進(jìn)食體位和適合的飲食種類，改善了誤咽，無營養(yǎng)不良發(fā)生。

生存質(zhì)量已經(jīng)被美國和歐洲的癌癥研究機(jī)構(gòu)列為評(píng)價(jià)腫瘤治療效果的重要指標(biāo)〔8〕。通過綜合干預(yù)，病人沒有因術(shù)后誤咽嚴(yán)重而行全喉切除術(shù)，無吸入性肺炎發(fā)生?？s短病人住院日，增強(qiáng)病人自我保健意識(shí)，建立健康的生活方式，使病人感到生存的價(jià)值和快樂，提高喉癌病人的生存質(zhì)量。

4 參考文獻(xiàn)

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6朱肇峰，王躍建，梁玉顏，等.喉次全切除術(shù)后喉功能恢復(fù)遠(yuǎn)期隨訪評(píng)價(jià)〔J〕.廣東醫(yī)學(xué)，2011；32(12)：1590-891.

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8Scherman AC，Simonton S，Adams DC，etal.Assessing quality of life in patients with head and neck cancer〔J〕.Arch Ototaryngol Head Neck Surg，2000；126：459-67.