楊澤輝 陳曉東 張 強(qiáng)

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二呼吸內(nèi)科，遼寧 沈陽(yáng) 110001)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)加重(AECOPD)表現(xiàn)為呼吸困難，咳嗽以及咯痰現(xiàn)象進(jìn)一步加重，并且超出日常平均變化水平，嚴(yán)重的 AECOPD 能夠?qū)е潞粑h(huán)衰竭而進(jìn)一步導(dǎo)致死亡〔1〕。復(fù)方異丙托溴銨溶液含有異丙托溴銨及硫酸沙丁胺醇兩種有效成分，能夠協(xié)同作用于患者肺部 M及 β 受體而發(fā)揮支氣管擴(kuò)張作用。應(yīng)用霧化吸入布地奈德來(lái)治療 AECOPD〔2〕，并且在一定程度上增大劑量可以顯著提高治療效果，并且減少全身激素應(yīng)用所導(dǎo)致的不良反應(yīng)。本研究觀察復(fù)方異丙托溴銨聯(lián)合不同濃度布地奈德治療AECOPD患者的療效。

1 方法

1.1一般資料 2011年1月至2012年1月我院AECOPD 住院患者84例隨機(jī)分為大劑量組及小劑量組各42例。兩組年齡、性別、病情及病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。都符合COPD全球倡儀(GOLD)2011年的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)〔3〕，均是C級(jí)。均為2 w內(nèi)發(fā)生AECOPD需要住院的患者。排除標(biāo)準(zhǔn): 合并有嚴(yán)重的心、肝、腎以及內(nèi)分泌疾?。挥屑に貞?yīng)用禁忌證；在 30 d 之內(nèi)全身應(yīng)用過(guò)激素；合并有支氣管哮喘。

1.2治療方法 均常規(guī)給予抗感染、吸氧、茶堿靜滴及復(fù)方異丙托溴銨溶液(勃林格殷格翰公司生產(chǎn)) 0.5 mg，20 min/次，3次/d，應(yīng)用空氣壓縮泵霧化器進(jìn)行霧化吸入。大、小劑量組在此基礎(chǔ)上加用布地奈德(阿斯利康公司所生產(chǎn)) 1、2 mg/次，并以空氣壓縮泵霧化器進(jìn)行霧化吸入治療，20 min/次，3 次/d，囑患者吸后及時(shí)漱口、洗臉，療程為1 w。

1.3觀察指標(biāo) 均于治療前后進(jìn)行臨床癥狀評(píng)分(參考 CAT 評(píng)分〔4〕)估計(jì)。臨床癥狀評(píng)分:0：代表無(wú)( 無(wú)咳嗽、喘息以及胸悶氣短)；①輕度(輕度咳嗽、行走時(shí)可發(fā)生喘息、胸悶或者氣短現(xiàn)象)；②中度(經(jīng)常咳嗽、可影響患者睡眠，日?；顒?dòng)即會(huì)導(dǎo)致喘息、胸悶或者氣短現(xiàn)象)；③重度(頻繁咳嗽、影響到患者睡眠、休息時(shí)即可發(fā)生喘息、胸悶或者氣短) 。治療前后進(jìn)行1 s用力呼氣量(FEV1)及 FEV1占用力肺活量(FVC)的百分比(FEV1/FVC)的觀察。因?yàn)楦鞣N原因不能進(jìn)行肺功能檢查或要求終止治療的患者均被剔除。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療后FEV1% 及 FEV1/FVC對(duì)比 治療后，兩組FEV1% 及 FEV1/FVC 均改善，其中大劑量組肺功能改善顯著(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療后 FEV1和FEV1/FVC比較±s,n=42)

2.2兩組治療前后臨床癥狀評(píng)分、 氧分壓(PaO2)及CO2分壓(PaCO2)比較 治療前兩組臨床癥狀評(píng)分、 PaO2及 PaCO2差異不顯著(P>0.05) ，治療后兩組臨床癥狀評(píng)分及 PaCO2均降低， PaO2均升高(P<0.05)，兩組差異明顯(P<0.001)，見表2。。

表2 兩組患者治療前后臨床癥狀評(píng)分及血?dú)獗O(jiān)測(cè)值比較±s,n=42)

2.3兩組患者不良反應(yīng)比較 大劑量組出現(xiàn)咽喉不適1例，胃腸不適1例；小劑量組出現(xiàn)口干1例，均能夠自行緩解；無(wú)其他各種不良反應(yīng)的發(fā)生。

3 結(jié) 果

COPD的主要病理改變是氣道炎癥加重〔5～8〕，其病理基礎(chǔ)為氣道高反應(yīng)性、氣道水腫及肺組織順應(yīng)性降低等，進(jìn)而導(dǎo)致氣流受限，肺通氣不足，最終引起缺氧和CO2潴留。

AECOPD患者的治療臨床上多推薦聯(lián)合吸入藥物方法〔1〕。其中糖皮質(zhì)激素具有廣泛的抗炎作用是其應(yīng)用于治療 AECOPD 的主要依據(jù)。AECOPD患者治療過(guò)程中應(yīng)用吸入糖皮質(zhì)激素與全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療效果相當(dāng)，而副作用較小〔9〕。布地奈德是臨床吸入性糖皮質(zhì)激素的一種代表藥物，能夠有效抑制患者氣道的高反應(yīng)性，進(jìn)而從根本上阻止 AECOPD 的病理進(jìn)展，有效緩解患者肺功能惡化的程度，進(jìn)而改善患者的生活質(zhì)量。布地奈德為兼有強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素活性及弱鹽皮質(zhì)激素活性的一類抗炎性皮質(zhì)類固醇治療藥物，能夠有效緩解充血、減低毛細(xì)管的通透性、阻止炎癥細(xì)胞向炎癥部位發(fā)生轉(zhuǎn)移、抑制激肽類及組胺類炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，并且能夠抑制吞噬細(xì)胞的功能、抑制補(bǔ)體等所參與的免疫抑制作用，促使呼吸道平滑肌β2受體的功能重建作用并且增強(qiáng)其對(duì)于β2受體激動(dòng)劑的敏感性。錢朝霞等〔10〕認(rèn)為布地奈德霧化吸入能夠代替全身應(yīng)用激素治療 AECOPD 患者，尤其是在全身應(yīng)用激素有明確禁忌證時(shí)，而且布地奈德6 mg比3 mg 能夠取得更好的治療效果。

異丙托溴銨是抗膽堿能制劑，其作用機(jī)制是通過(guò)抗迷走神經(jīng)所釋放的傳遞產(chǎn)物乙酰膽堿而發(fā)揮作用。吸入異丙托溴銨后，只局限于肺部擴(kuò)張支氣管而沒有全身性作用。沙丁胺醇則是一種β2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，其作用于從患者的主支氣管到外圍氣道的平滑肌，能夠有效拮抗支氣管的收縮從而發(fā)揮擴(kuò)氣管作用。長(zhǎng)期應(yīng)用β2受體激動(dòng)劑可以導(dǎo)致 AECOPD 患者氣道受體數(shù)量及敏感性下降，進(jìn)而可影響藥物的治療作用，然而糖皮質(zhì)激素能夠上調(diào)β2受體的數(shù)目，由此可見，支氣管擴(kuò)張劑和糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用能夠促進(jìn)β2受體的表達(dá)。此外，β2受體激動(dòng)劑還可以通過(guò)升高患者糖皮質(zhì)激素受體的敏感性進(jìn)而加強(qiáng)糖皮質(zhì)激素的抗炎功能，因而兩者聯(lián)用具有協(xié)同作用。而且GOLD 2009 也指出，選擇聯(lián)合應(yīng)用不同的藥理機(jī)制與不同的作用時(shí)間的支氣管擴(kuò)張藥物能夠增加支氣管擴(kuò)張程度，并且降低副作用的發(fā)生率〔9〕。

本研究結(jié)果表明，AECOPD 患者應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑與糖皮質(zhì)激素，能夠有效降低炎癥反應(yīng)，降低患者的氣道阻力，減輕患者的癥狀，有效提高其生活質(zhì)量，而且霧化吸入比較方便簡(jiǎn)單，且安全而容易操作，同時(shí)因?yàn)槠淠軌蛑苯幼饔糜诓∽兊牟课?，因而起效比較快。與文獻(xiàn)〔11〕報(bào)道相似，聯(lián)合應(yīng)用復(fù)方異丙托溴銨溶液和布地奈德進(jìn)行霧化吸入來(lái)治療 AECOPD有療效更顯著并且副作用少。

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