諶海蘭

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016 )

非霍奇金淋巴瘤(NHL)是一種來源于淋巴系統(tǒng)，具有不同的起病部位、組織學(xué)變化的惡性腫瘤。目前，高齡NHL的發(fā)病率呈逐年增高趨勢。有文獻(xiàn)〔1〕研究顯示大多數(shù)NHL來源于B細(xì)胞，且有超過95%的B細(xì)胞性淋巴瘤患者陽性表達(dá)CD20。利妥昔單克隆抗體是針對CD20抗原研發(fā)的免疫制劑，可特異性地與CD20結(jié)合，啟動淋巴B細(xì)胞溶解免疫反應(yīng)并抑制其增殖，對 B細(xì)胞型NHL有較好的療效和安全性〔2～5〕。多項(xiàng)臨床研究證明,利妥昔單克隆抗體聯(lián)合CHOP方案治療高齡NHL效果明顯優(yōu)于單純化療，耐受性好，性價(jià)比高〔6,7〕。本研究擬對單獨(dú)采用CHOP或與利妥昔單克隆抗體聯(lián)合治療的老年NHL患者的臨床療效、毒副反應(yīng)進(jìn)行比較分析。

1 資料與方法

1.1對象 選擇2010年10月至2013年10月入院的老年NHL患者76例，均經(jīng)病理學(xué)檢查確診為B細(xì)胞NHL，且CD20抗原呈陽性表達(dá)。其中男37例，女39例；年齡60～78歲，平均(69.3±4.7)歲。彌漫性大 B細(xì)胞淋巴瘤48例，T細(xì)胞淋巴瘤7例， 濾泡性淋巴瘤16例，黏膜相關(guān)性組織淋巴瘤(MAL)5例，患者均屬Ⅲ～Ⅳ期病例?；颊呋熐靶?、肝、腎功能檢查均正常,無化療禁忌，可耐受。兩組患者性別、年齡、病程、既往病史、臨床分期等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法 CHOP方案組36例患者均接受單獨(dú)化療方案：第1天靜脈滴注環(huán)磷酞胺750 mg/m2,多柔比星50 mg/m2,長春新堿1.4 mg/m2，潑尼松100 mg/m2。第2天單獨(dú)并持續(xù)使用潑尼松100 mg/m2至第5天。利妥昔單克隆抗體聯(lián)合CHOP方案組患者于化療前1 d給予mg/m2利妥昔單克隆抗體375 mg/m2，給藥前30 min肌注異丙嗪25 mg并口服消炎痛25 mg以預(yù)防不良反應(yīng)。第2天以CHOP方案組繼續(xù)治療。初次靜脈滴應(yīng)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù),若有不良反應(yīng)發(fā)生,可減慢或暫停輸注。兩組治療方案3 w為1個(gè)療程。

1.3療效及不良反應(yīng)觀測指標(biāo) 療效評價(jià)依據(jù)非霍奇金淋巴瘤WHO療效評定標(biāo)準(zhǔn)〔8〕。完全緩解(CR)：病灶完全消失超過1個(gè)月以上；部分緩解(PR)：腫瘤縱橫最大直徑乘積減少>50%并持續(xù)1個(gè)月以上；穩(wěn)定(NC)：腫瘤縱橫最大直徑乘積減少>25%但<50%且無新病灶出現(xiàn)；進(jìn)展(PD)：新病灶出現(xiàn)或腫瘤縱橫最大直徑乘積增大>25%。不良反應(yīng)與安全性評估按國際抗癌藥物毒性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)，按照過敏反應(yīng)，免疫球蛋白的影響，肝功能的損害等分為0～Ⅳ級。在治療前后，對患者的免疫球蛋白進(jìn)行測定，觀察IgA、IgG、IgM 水平的變化(免疫散射比濁法，Roche，IMMAGE800)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析，運(yùn)用χ2檢驗(yàn)對率進(jìn)行比較，采用t檢驗(yàn)對計(jì)量資料進(jìn)行比較。

2 結(jié) 果

2.1兩種方案療效比較 利妥昔單克隆抗體聯(lián)合CHOP方案組患者的緩解率與總有效率高于CHOP方案組。見表1。

2.2不良反應(yīng) 兩組患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)多為嘔吐、惡心、中性粒細(xì)胞減少、脫發(fā)等，經(jīng)對癥處理后癥狀緩解，利妥昔單克隆抗不良反應(yīng)較輕,表現(xiàn)為輕度畏寒冷、發(fā)熱,減慢滴速并口服藥物后緩解，所有治療均可順利完成，不良反應(yīng)數(shù)據(jù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05 )。見表2。

2.3治療前后免疫球蛋白變化 兩組治療前的IgA、lgG、IgM 水平均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后水平均較治療前顯著下降(P<0.05)；但兩組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表3。

表1 兩種方案療效比較〔n(%)〕

表2 不良反應(yīng)發(fā)生情況〔n(%)〕

表3 兩組治療前后免疫球蛋白變化±s)

3 討 論

NHL侵襲性強(qiáng)且診斷分期較晚，發(fā)病率隨年齡增長呈增加趨勢，是老年患者常見的腫瘤之一。NHL不是單純的一個(gè)疾病整體，從形態(tài)學(xué)和免疫學(xué)特征來看是單克隆擴(kuò)展的結(jié)果，其組成上的優(yōu)勢惡性細(xì)胞可來源于淋巴細(xì)胞，整個(gè)分化進(jìn)展的不同階段保持有與其分化位點(diǎn)相應(yīng)的正常細(xì)胞極其相似的形態(tài)、功能特征和遷移形式，這就決定了不同類型的NHL所表現(xiàn)在生物學(xué)、組織學(xué)、免疫學(xué)及臨床表現(xiàn)和自然轉(zhuǎn)歸方面廣泛的差異性，因此，治療NHL顯得復(fù)雜多變。

NHL常使用CHOP方案進(jìn)行常規(guī)性化療，但調(diào)查結(jié)果顯示，高齡人群體能狀態(tài)及免疫力較差，化療副作用明顯，長期無病生存率很低，尋找新的治療方案是近年來臨床研究的重要方向。NHLⅠ期及Ⅱ期對放療比較敏感，但復(fù)發(fā)率高。由于NHL的蔓延途徑不是沿淋巴區(qū)，因此“斗篷”和倒“Y”式大面積不規(guī)則照射的重要性遠(yuǎn)較霍奇金病差，而且治療劑量比霍奇金病要大。惡性度較低的Ⅰ～Ⅱ期NHL可單獨(dú)使用放療〔9〕?；煹寞熜Q定于病理組織類型，對于中度惡性組的病人均應(yīng)給予聯(lián)合化療。利妥昔單克隆抗體可將CD20抗原作為治療靶點(diǎn)與其特異性結(jié)合導(dǎo)抗體介導(dǎo)補(bǔ)體依賴及抗體依賴的細(xì)胞毒作用，是被FDA批準(zhǔn)治療惰性淋巴瘤的首選藥物。國內(nèi)外臨床研究結(jié)果證實(shí)，利妥昔單克隆抗體單用有效率約為50%，與CHOP方案聯(lián)合使用時(shí)有效率可高達(dá)70%以上〔10〕。

本研究結(jié)果提示聯(lián)合方案治療治療效果優(yōu)于CHOP方案。聯(lián)合方案治療時(shí)出現(xiàn)少量利妥昔單克隆抗體使用相關(guān)的畏寒發(fā)熱現(xiàn)象，對癥治療后獲得緩解。而兩組方案化療相關(guān)副反應(yīng)發(fā)生頻率及癥狀相似，無顯著性差異，這提示兩組出現(xiàn)的不良反應(yīng)無差異。有文獻(xiàn)〔11〕報(bào)道，長期的利妥昔單抗治療可致患者免疫球蛋白水平下降，利妥昔單抗通過補(bǔ)體介導(dǎo)的抗體依賴的細(xì)胞毒反應(yīng)使B淋巴細(xì)胞溶解，患者體內(nèi)前B淋巴細(xì)胞和成熟B 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)迅速下降，抗體產(chǎn)生細(xì)胞同時(shí)明顯減少，抗原刺激后初始抗體的產(chǎn)生和特異性記憶抗體的產(chǎn)生均減少。免疫球蛋白水平的下降可致患者感染機(jī)會增加，當(dāng)?shù)兔庖咔虻鞍籽Y持續(xù)時(shí)間較長時(shí)，呼吸道感染是最常見的感染類型。

綜上，利妥昔單克隆抗體聯(lián)合CHOP方案臨床療效顯著，未增加副反應(yīng)，但由于利妥昔單抗能抑制機(jī)體免疫功能，影響免疫球蛋白的產(chǎn)生，增加患者感染的機(jī)會，因此，在實(shí)際的臨床治療過程中，應(yīng)時(shí)刻監(jiān)測患者的免疫功能，一旦發(fā)現(xiàn)患者免疫能力低下，采取有效措施進(jìn)行治療。

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