江顯萍 陳建華 吳大鴻 熊 勁 陸廣莉

(黔南州人民醫(yī)院，貴州 都勻 558000)

抗血小板治療是目前被循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的缺血性腦血管病防治最有效的策略之一〔1，2〕。阿司匹林作為廣泛使用的主流抗血小板藥物被發(fā)現(xiàn)其抗血小板作用個(gè)體差異很大，有臨床研究發(fā)現(xiàn)缺血性卒中患者長期服用阿司匹林2年復(fù)發(fā)率高達(dá)12.3%〔3〕，因此是否雙重抗血小板治療、如何選擇雙抗藥物成為了目前研究的熱點(diǎn)〔4～6〕。奧扎格雷鈉是血栓烷(TX)合酶抑制劑，能阻礙前列腺素H2(PGH2)生成TXA2，促使血小板所衍生的PGH2轉(zhuǎn)向內(nèi)皮細(xì)胞。內(nèi)皮細(xì)胞用以合成PGI2，從而改善TXA2與PGI2的平衡異常。抑制血小板的聚集和擴(kuò)張血管的作用，改善腦缺血急性期的循環(huán)障礙及改善腦缺血時(shí)能量代謝異常。能否常規(guī)使用阿司匹林聯(lián)合奧扎格雷鈉雙重抗血小板聚集藥物治療及預(yù)防缺血性腦卒中，國內(nèi)很少報(bào)道。本文旨在觀察阿司匹林聯(lián)合奧扎格雷鈉對急性腦梗死患者頸動脈粥樣硬化、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、纖維蛋白原(FIB)的影響，探討作用機(jī)制，改善臨床預(yù)后，指導(dǎo)臨床合理治療。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2011年6月至2012年12月就診的138例符合入組標(biāo)準(zhǔn)的急性腦梗死患者，按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對照組各69例，觀察組男52例(75.36%)，女17例(24.64%)，年齡為45～85〔平均(70.81±9.6)〕歲；對照組男50例(72.46%)，女19例(27.54%)，年齡為41～85〔平均(68.46±11.15)〕歲，兩組患者一般資料差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) ①符合第4屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)頭顱CT或者M(jìn)RI掃描有明確的梗死部位；②入組前3個(gè)月不存在急性感染、創(chuàng)傷、風(fēng)濕、出血性腦卒中、消化系統(tǒng)潰瘍及出血史；③近1個(gè)月內(nèi)未服用抗血小板聚集藥、炎癥抑制藥物、免疫抑制劑及溶栓治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性腦梗死發(fā)病時(shí)間低于12 h、超過72 h及溶栓治療；②肝腎功能異常；③對奧扎格雷鈉或阿司匹林過敏者；④血液病、自身免疫疾病、腫瘤、風(fēng)濕、結(jié)締組織病。醫(yī)院倫理委員會知情同意，所有受試者愿意配合本實(shí)驗(yàn)進(jìn)行治療與檢查。

1.3治療方法 對照組僅給予阿司匹林腸溶片治療，100 mg/次，1次/d；觀察組給予奧扎格雷鈉聯(lián)合阿司匹林治療，阿司匹林同對照組，奧扎格雷鈉(山東華魯制藥有限公司生產(chǎn))80 mg/次靜滴，1次/d，14 d為1個(gè)療程，兩組患者同時(shí)給予保護(hù)腦細(xì)胞、減輕腦水腫治療及血壓、降糖、抗感染、脫水等對癥治療。

1.4觀察指標(biāo) 入院3 d內(nèi)采用BAYER2400全自動生化分析儀檢測hs-CRP、FIB生化指標(biāo)，治療前后進(jìn)行NIHSS評分及日常生活能力Barthel評分，治療3 d內(nèi)及治療3個(gè)月后使用日本ALOKA公司生產(chǎn)的SSD-d4000數(shù)字彩色多普勒超聲儀測定測量頸動脈IMT，計(jì)算頸內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊的Crouse積分及頸內(nèi)動脈狹窄程度，根據(jù)第4屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)兩組臨床療效〔7〕，分為基本痊愈、顯著進(jìn)步、進(jìn)步、無變化、惡化、死亡，總有效率=(基本痊愈病例數(shù)+病例數(shù)+進(jìn)步病例數(shù))/總病例數(shù)，所有患者隨訪12個(gè)月，統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效與復(fù)發(fā)率比較 觀察組的總有效率明顯高于對照組(χ2=5.726，P=0.016 7)，復(fù)發(fā)率明顯低于對照組(χ2=10.314，P=0.001 3)，見表1。

2.2兩組患者治療前后觀察指標(biāo)比較 兩組治療前NIHSS評分、Barthel評分、hs-CRP、FIB、IMT、Crouse積分差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后NIHSS評分、hs-CRP、FIB、IMT、Crouse積分均較治療前明顯降低，Barthel評分較治療前明顯升高，且觀察組NIHSS評分、hs-CRP、FIB、IMT明顯低于對照組，Barthel評分明顯高于對照組(P<0.05)，但治療后Crouse積分與治療前比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表2。

2.3兩組治療前后頸動脈粥樣硬化改善情況 兩組治療前頸動脈粥樣硬化程度、頸內(nèi)動脈狹窄程度差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組治療后3個(gè)月頸動脈粥樣硬化程度、頸內(nèi)動脈狹窄程度均較治療前明顯改善，但觀察組改善程度優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表3。

表1 兩組臨床療效與復(fù)發(fā)率比較(n=69,n)

表2 兩組患者治療前后NIHSS評分、hs-CRP評分、hs-CRP、FBI比較±s,n=69)

表3 治療前后頸動脈粥樣硬化改善情況(n)

2.4實(shí)驗(yàn)室檢查的各項(xiàng)指標(biāo)血、尿常規(guī)、血糖、肝腎功能、出凝血時(shí)間在治療前后及兩組間無明顯變化。

2.5不良反應(yīng) 兩組均未見不良反應(yīng)。

3 討 論

頸動脈粥樣硬化是腦梗死獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，動脈粥樣硬化實(shí)質(zhì)是血管壁細(xì)胞遭受各種有害物質(zhì)刺激的慢性炎性反應(yīng)過程。急性腦梗死可因急性時(shí)相炎癥反應(yīng)、斑塊不穩(wěn)定脫落所致。hs-CRP是最常見的炎癥因子之一，是由肝臟分泌的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，其水平與動脈粥樣硬化的發(fā)生、演變和進(jìn)展相關(guān)，是動脈粥樣硬化免疫炎性反應(yīng)的重要環(huán)節(jié)之一，能夠預(yù)測未來腦血管病的發(fā)生〔8〕。其水平升高程度與腦梗死患者病情嚴(yán)重程度或范圍呈正相關(guān)〔9〕，對于評價(jià)腦梗死預(yù)后也具有積極意義〔10〕。頸動脈斑塊可通過多普勒超聲儀器探測，無癥狀、有癥狀腦梗死的發(fā)生率隨斑塊積分增加而增加〔11〕。有效地抑制炎癥反應(yīng)，保護(hù)內(nèi)膜，穩(wěn)定斑塊是治療腦梗死的重要策略。

阿司匹林因其抗炎、抗血小板聚集作用成為防治腦梗死、防治動脈粥樣硬化的主流藥物，但因“阿司匹林抵抗”的存在，在避免臨床血栓事件如心肌梗死、腦卒中的發(fā)生仍不能令人滿意〔12〕。目前研究表明，在腦卒中二級預(yù)防中使用阿司匹林聯(lián)合其他抗血小板聚集藥物可能較阿司匹林單用效果好，而在急性腦梗死時(shí)是否也有同樣的效果報(bào)道較少。

本研究結(jié)果表明奧扎格雷鈉能夠通過抑制TX合酶，協(xié)同阿司匹林抗炎、抗血小板聚集作用對腦梗死患者起到治療作用，抑制血管炎癥反應(yīng)，降低頸動脈IMT，穩(wěn)定頸動脈斑塊，減輕頸動脈粥樣硬化程度、頸內(nèi)動脈狹窄程度，改善腦缺血狀況，保護(hù)腦細(xì)胞，促進(jìn)腦梗死后神經(jīng)功能恢復(fù)。阿司匹林聯(lián)合奧扎格雷鈉治療急性腦梗死并不能降低斑塊Crouse積分，可能與腦梗死患者本身斑塊性質(zhì)有關(guān)，已經(jīng)穩(wěn)定的斑塊不能得到有效改善。本研究還顯示，兩組均無不良副作用出現(xiàn)，說明腦梗死急性期短期雙抗并不增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，安全有效。

綜上，阿司匹林聯(lián)合奧扎格雷鈉能夠協(xié)同穩(wěn)定減輕頸內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊面積及頸動脈內(nèi)膜中層厚度，促進(jìn)斑塊消退，減輕頸內(nèi)動脈狹窄程度，降低血清hs-CRP、FIB水平，抑制血管炎癥反應(yīng)，促進(jìn)腦梗死后神經(jīng)功能恢復(fù)，提高生活自理能力，降低復(fù)發(fā)率，改善預(yù)后。

4 參考文獻(xiàn)

1Crouse JR，Harapold GH，Kahl FR，etal.Evaluationof a scoring system for extracanial cartid atherosclerosis extent with B-mode ultrasound〔J〕.J Storke，1986;17:270-4.

2Field TS，Benavente OR.Current status of antiplatelet agents to prevent stroke〔J〕.Curt Neuml Neurosci Rep，2011;11(1):6-14.

3張文婷，陳茂剛，張 敏,等.缺血性腦卒中復(fù)發(fā)與相關(guān)因素分析〔J〕.中華老年心腦血管病雜志，2012;14(2):168-71.

4Halkes PH，van GJ，Kappelle LJ,etal.Aspirin pludipyridamo1e versus aspirin alone after cerebral ischaemia of arterial origin(ESPRIT):randomised controlled tria1〔J〕.Lancet，2006;367(9523):1665-73.

5Kennedy J，Hill MD，Ryckborst KJ，etal.Fast assessment of stroke and tran sient ischaemic attack to prevent early recultence(FASTER):a randomised controlled pilot tria1〔J〕.Lancet Neuro1，2007;6(11):961-9.

6Geeganage CM，Diener HC，Algra A，etal.Dual or monoantipletelet therapy for patients with acute ischemic stroke or transcient ischemic attack:systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials〔J〕.Storke，2012;43(4):1058-66.

7劉智平，沈瑞樂.急性缺血性腦卒中患者血清C反應(yīng)蛋白含量的變化〔J〕.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2008;11(3):42-3.

8Rodrfguez-Ydfiez M，Castillo J.Role of inflammatory markers in brain ischemia〔J〕.Curr Opin Neurol，2008;21(3):353-7.

9劉 萍，王世民，李效蘭.急性腦梗死患者血清超敏CRP水平變化與頸動脈斑塊特點(diǎn)的研究〔J〕.天津醫(yī)藥，2008;36(1):15-6.

10劉雅芳，章軍建，王友光,等.鹽酸丁咯地爾對急性腦梗死患者血清IL-1β、IL-6、TNF-a及血液流變學(xué)的影響〔J〕.疑難病雜志，2006;6(2):9306.

11尤群生.阿托伐他汀對急性腦梗死患者頸動脈粥樣硬化斑塊及腦血流指標(biāo)的影響〔J〕.中國臨床實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010;4(4):140-1.

12Houel R，Mazoyer E，Kirsch M,etal.Resistance to aspirin after external ventricular assist device implantation〔J〕.J Thorac Cardiovase Surg，2003;126:1636-7.