朱敏潔 梁興倫 李 琛 周文銳 陳纘珅

(上海同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院老年科，上海 200090)

代謝綜合征(MS)是以中心性肥胖、糖代謝異常、高血壓、血脂異常為主要臨床特點(diǎn)，并以胰島素抵抗為共同病理生理基礎(chǔ)，多種代謝性疾病同時(shí)出現(xiàn)的癥候群〔1〕。在老年患者中，MS發(fā)病率高，并且還是引發(fā)不良心血管事件的高危因素和預(yù)測因子〔2〕。目前研究發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈結(jié)構(gòu)的改變與心腦血管疾病的發(fā)病率具有良好的相關(guān)性，而頸動(dòng)脈形態(tài)較直，其內(nèi)膜中層厚度(IMT)容易測量，且無創(chuàng)檢查即可測量，可作為觀察全身動(dòng)脈粥樣硬化的窗口，并可作為心腦血管疾病發(fā)生的預(yù)測因子〔3，4〕。因此，本研究將探討老年男性MS患者頸動(dòng)脈IMT的影響，以及IMT與MS各代謝指標(biāo)的相關(guān)性，以期為臨床治療此類患者提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象 選擇2010年1月至2012年6月本院老年男性MS患者共98例為研究組，納入標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)S診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)2004年修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②男性，年齡≥60歲；③無吸煙史及激素和免疫抑制劑等用藥史；④知情同意本項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除感染及發(fā)熱性疾病、惡性腫瘤、肝腎功能不全、急性心肌梗死等。另選擇98例無代謝綜合征的老年男性體檢者為對(duì)照組。研究組年齡61～85〔平均(73.23±7.43)〕歲，對(duì)照組年齡60～86〔平均(73.49±8.02)〕歲。

1.2檢測方法 收集患者的一般情況及主要病史，測量研究與對(duì)照組的身高、體重、腰圍、臀圍、血壓。采集晨起空腹血檢測空腹血糖(FPG)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、B型鈉尿肽(BNP)。采用Phillip En Visor彩色超聲檢測儀進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲檢查，選擇探頭頻率5 MHz，患者取平臥位，分別做縱向探查及橫向掃查，于右頸總動(dòng)脈頸動(dòng)脈分叉前1.5 cm范圍內(nèi)，每間隔1.0 mm連續(xù)測量5個(gè)點(diǎn)，每個(gè)點(diǎn)確定后放大圖像確定內(nèi)膜中層并固定圖像進(jìn)行頸內(nèi)動(dòng)脈IMT測量，取5次測量的平均值。

2 結(jié) 果

2.1兩組研究對(duì)象主要資料的比較 表1對(duì)兩組一般情況、常見合并疾病及各項(xiàng)代謝指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，研究組高血壓、糖尿病、冠心病、服用他汀類藥物比例顯著高于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。研究組BMI、腰圍、臀圍、腰臀比、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、TC、FPG、IMT顯著高于對(duì)照組，HDL-C顯著低于對(duì)照組(P<0.05,P<0.01)。其余各項(xiàng)指標(biāo)無顯著差異(P>0.05)。

表1 兩組研究對(duì)象一般情況與主要代謝指標(biāo)的比較±s)

2.2頸動(dòng)脈IMT與各代謝指標(biāo)的相關(guān)性 將IMT與其他各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行Parson相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，IMT與BMI(r=0.789，P<0.001)、收縮壓(r=0.695，P<0.001)、HDL-C(r=-0.752，P<0.001)存在顯著相關(guān)性，與年齡(r=0.102，P=0.832)、腰圍(r=0.567，P=0.172)、臀圍(r=0.482，P=0.226)、腰臀比(r=0.653，P=0.081)、DBP(r=0.378，P=0.475)、TC(r=0.561，P=0.175)、TG(r=0.356，P=0.501)、LDL-C(r=0.589，P=0.123)、FPG(r=0.634，P=0.092)、BNP(r=0.271，P=0.628)相關(guān)性并不明顯。

2.3頸動(dòng)脈IMT與MS發(fā)生的回歸分析 將是否發(fā)生MS設(shè)為應(yīng)變量，將其余各項(xiàng)設(shè)為自變量進(jìn)行逐步回歸分析，納入變量的條件α=0.05，剔除變量的條件β=0.05，最終發(fā)現(xiàn)IMT(偏回歸系數(shù)β=0.026，F(xiàn)=5.32，P<0.001)和BMI(偏回歸系數(shù)β=0.004，F(xiàn)=3.26，P=0.033)、HDL-C(偏回歸系數(shù)β=-0.039，F(xiàn)=4.21，P=0.016)是影響MS發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。

3 討 論

MS是以中心性肥胖、高血糖、高血壓、胰島素抵抗、血脂紊亂等多種代謝性疾病的臨床癥候群，其主要病理生理基礎(chǔ)是胰島素抵抗，對(duì)心血管疾病主要的發(fā)病機(jī)制是內(nèi)皮細(xì)胞破壞、動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞增殖和抗氧化作用失調(diào)，以上這些因素均可直接或間接導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病如冠心病、腦卒中等結(jié)果〔5，6〕。因此，早期診斷與防治MS已成為避免嚴(yán)重心血管事發(fā)生的當(dāng)務(wù)之急。在本研究中，我們也發(fā)現(xiàn)了老年男性MS患者符合MS的代謝紊亂特點(diǎn)。頸動(dòng)脈IMT增厚是動(dòng)脈硬化的一個(gè)早期指標(biāo)，是反映顱外動(dòng)脈粥樣硬化的一個(gè)主要預(yù)測因素〔7〕。超聲可通過無創(chuàng)性測量MS患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度，早期發(fā)現(xiàn)并預(yù)測MS動(dòng)脈粥樣硬化病變〔8〕。但是對(duì)老年MS患者研究頸動(dòng)脈IMT增厚程度及其與其他代謝指標(biāo)相關(guān)性的研究并不多，本研究顯示，能代表全身動(dòng)脈粥樣硬化程度的頸動(dòng)脈IMT值在MS組患者顯著高于無MS組，并且與BMI、收縮壓、HDL-C存在明顯相關(guān)性。逐步回歸分析顯示，IMT、BMI、HDL-C是MS的重要危險(xiǎn)因素。

本研究發(fā)現(xiàn)MS患者高血壓比例顯著高于對(duì)照組，高血壓所致血管的損害主要表現(xiàn)為血管平滑肌細(xì)胞肥大、增生，血管基底膜增厚，結(jié)締組織生成，最終導(dǎo)致頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層增厚，斑塊形成，是IMT出現(xiàn)變化的基礎(chǔ)〔9，10〕。肥胖和胰島素抵抗是MS發(fā)病的始動(dòng)因素，多項(xiàng)研究隨訪發(fā)現(xiàn)，肥胖與胰島素敏感性受損密切相關(guān)，腹型(內(nèi)臟型)肥胖也是胰島素抵抗的標(biāo)志〔11～13〕。由于腹型肥胖者產(chǎn)生更多的游離脂肪酸，其釋放至血液循環(huán)，形成高游離脂肪酸血癥，引起肝臟、肌肉等出現(xiàn)脂肪沉積，導(dǎo)致這些組織對(duì)胰島素的敏感性降低，從而引發(fā)胰島素抵抗，而胰島素抵抗是MS發(fā)生的重要始動(dòng)因素〔14〕。本研究也支持這一點(diǎn)，并發(fā)現(xiàn)BMI與IMT密切相關(guān)。并且胰島素抵抗可以導(dǎo)致高血壓，提高交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，阻礙依賴內(nèi)皮細(xì)胞的NO合成和釋放，促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增生，管腔狹窄，血管阻力增加，血管平滑肌細(xì)胞肥大增生，血管基底膜增厚，最終導(dǎo)致IMT水平增加〔15，16〕。本研究中，MS組患者出現(xiàn)了明顯的收縮壓、舒張壓增加，且收縮壓與IMT呈正相關(guān)。

MS的另一重要代謝紊亂是血脂異常。MS的血脂異常通常表現(xiàn)為動(dòng)脈粥樣硬化的表現(xiàn)〔17〕：即LDL-C和TG水平升高，HDL-C水平降低。本研究顯示，MS患者HDL-C水平則顯著低于無MS組，其余二者無差異，其原因可能為MS患者較高比例地服用了降脂藥物有關(guān)。MS時(shí)機(jī)體產(chǎn)生富含TG的LDL顆粒，通過脂解作用變得小而密，更容易滲透到血管壁，并被氧化，而HDL則呈低水平，同時(shí)成分發(fā)生改變。LDL有更強(qiáng)的促動(dòng)脈粥樣硬化作用，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能受損，誘導(dǎo)單核細(xì)胞聚集及泡沫細(xì)胞形成等，本研究發(fā)現(xiàn)IMT水平增加與HDL-C同樣存在一定相關(guān)性。另外，血脂代謝異常與腹型肥胖和共同作用也是MS最重要的病理生理基礎(chǔ)，腹內(nèi)脂肪堆積釋放非酯化脂肪酸(NEFA)增多，導(dǎo)致TG在肌肉和肝臟的異位沉積。而脂肪細(xì)胞可以分泌多種脂肪因子，肥胖時(shí)這些脂肪因子的分泌異常影響能量的正常儲(chǔ)存與釋放。細(xì)胞因子的相互作用致使上述機(jī)制間發(fā)生交互聯(lián)系，妨礙胰島素介導(dǎo)的肝糖原正常輸出與骨骼肌對(duì)糖的攝取，甚至抑制β細(xì)胞分泌胰島素，這種導(dǎo)致惡性循環(huán)被稱為“脂毒性”〔12，17〕。而IMT與BMI及HDL-C的密切相關(guān)性則使IMT能為預(yù)示MS患者可能存在的不良預(yù)后的重要指標(biāo)。但是，本研究也有不足之處，由于條件限制，沒有研究一種危險(xiǎn)因素及多種不同的危險(xiǎn)因素組合時(shí)對(duì)老年患者IMT的影響，因此無法完全揭示多種代謝綜合征的危險(xiǎn)因素組合對(duì)老年患者IMT的作用或其關(guān)聯(lián)，這可以在以后的研究中繼續(xù)探討。綜上所述，MS的代謝過程成因十分復(fù)雜。本研究結(jié)果表明MS患者的頸動(dòng)脈IMT明顯增加，提示各種危險(xiǎn)因素相互作用，協(xié)同影響頸動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致IMT增厚，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，這對(duì)臨床上綜合分析MS狀態(tài)、治療及其預(yù)后有重要指導(dǎo)意義。目前還未有公認(rèn)的MS治療方案，只能通過減少單個(gè)代謝組分的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)而降低總體的CVD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于不同類型的MS患者應(yīng)采取個(gè)體化治療。對(duì)MS患者需要更積極的降壓、調(diào)脂、減肥等綜合治療，才能更有效地預(yù)防心腦血管損害。

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