周興根

(吳江市第一人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 蘇州 215200)

理想的中老年外科術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛迅速有效，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，抑制交感神經(jīng)的過度興奮，減輕循環(huán)系統(tǒng)的負(fù)荷，改善循環(huán)系統(tǒng)的功能〔1〕；同時(shí)使患者的術(shù)后呼吸功能保持在較好水平，使因傷口疼痛所致的并發(fā)癥減少〔2〕。中老年胸科手術(shù)是強(qiáng)烈的應(yīng)激源，內(nèi)分泌反應(yīng)可加重應(yīng)激時(shí)的代謝紊亂，其顯著特點(diǎn)為高血糖癥。機(jī)體除血糖升高外，同時(shí)伴有糖耐量減低，形成胰島素抵抗(IR)現(xiàn)象。在鎮(zhèn)痛藥物的選擇中，舒芬太尼作為一種新型的阿片類藥，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于各種外科手術(shù)及術(shù)后鎮(zhèn)痛〔3，4〕。本研究旨在探討不同麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛方式對中老年胸科手術(shù)后患者IR的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象 2010年2月至2012年6月?lián)衿谛行乜剖中g(shù)的中老年患者80例，入選標(biāo)準(zhǔn)：ASAⅠ～Ⅱ級；簽署知情同意書；高血壓、糖尿病、肝腎功能受損者予以排除。其中男44例，女36例。年齡40～75〔平均(52.57±6.21)〕歲；體重46～79〔平均(65.54±5.21)〕 kg。疾病類型：食管癌27例，食管平滑肌瘤6例，賁門癌29例，縱隔腫瘤12例，胸壁腫瘤3例，膈疝3例。隨機(jī)分為治療組與對照組各40例，兩組人口學(xué)資料與疾病類型無顯著性差異(P>0.05)。

1.2術(shù)后鎮(zhèn)痛方法 兩組都采用開胸手術(shù)治療，均于手術(shù)結(jié)束前30 min硬膜外腔給予鎮(zhèn)痛，對照組先給予硬膜外注射負(fù)荷量地佐辛(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán))0.01～0.02 mg/kg，接術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)100 ml 泵，配方為地佐辛5～10 mg，0.75%羅哌卡因150 mg；治療組硬膜外注射負(fù)荷劑量舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)0.05～0.1 μg/kg，接PCA 100 ml 泵，配方為舒芬太尼50～75 μg，0.75%羅哌卡因150 mg。兩組PCA 泵背景劑量均為2 ml/h，追加量0.5 ml/次。

1.3觀察指標(biāo) 兩組都于手術(shù)前、鎮(zhèn)痛后2 h、鎮(zhèn)痛后24 h分別進(jìn)行心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)的監(jiān)測。同時(shí)在鎮(zhèn)痛后2 h與24 h進(jìn)行VAS疼痛評分。受試者清晨抽空腹靜脈血，采用放射免疫法測定空腹血漿胰島素(FINS)，葡萄糖氧化酶法測定空腹血漿葡萄糖(FPG)，IR指數(shù)(HOMA-IR)=FPG×FINS/22.5。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組HR和MVP變化 兩組鎮(zhèn)痛后2 h與24 h HR和MAP差異明顯(P<0.05)，同時(shí)對照組不同時(shí)間點(diǎn)的組內(nèi)對比差異明顯(P<0.05)，治療組組內(nèi)對比無明顯差異。見表1。

表1 兩組HR和MVP變化對比

2.2兩組VAS評分變化 治療組在鎮(zhèn)痛后2 h與鎮(zhèn)痛后24 h的VAS評分都明顯少于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組VAS評分變化對比(分，

2.3兩組胰島素指標(biāo)對比 治療組不同時(shí)間點(diǎn)胰島素含量和胰島素敏感性對比無明顯差異，而對照組差異明顯(P<0.05)，同時(shí)鎮(zhèn)痛后兩組差異明顯(P<0.05)。見表3。

表3 兩組胰島素指標(biāo)對比

3 討 論

中老年胸科手術(shù)后疼痛不僅降低患者的生活質(zhì)量，而且還可引發(fā)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。術(shù)后疼痛有關(guān)的應(yīng)激反應(yīng)可引起細(xì)胞免疫功能和體液免疫功能的抑制，機(jī)體免疫力下降〔5〕；術(shù)后疼痛可引起限制性通氣功能障礙；手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛可直接刺激機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)；兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)釋放的醛固酮、皮質(zhì)醇等均可導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生水鈉潴留，產(chǎn)生心動(dòng)過速，甚至可導(dǎo)致心功能不全〔6〕。

舒芬太尼是新一代阿片類鎮(zhèn)痛藥，在其藥效學(xué)方面，為純μ受體激動(dòng)劑，藥物不良反應(yīng)同其他阿片類藥物相比呼吸抑制更短弱，而且其在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面便于術(shù)后管理及術(shù)后鎮(zhèn)痛〔7〕。地佐辛是一種強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，能緩解術(shù)后疼痛，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度、起效時(shí)間和作用持續(xù)時(shí)間與嗎啡相當(dāng)〔8〕。

IR在一定程度上是機(jī)體對抗外界不良刺激的一種適應(yīng)性反應(yīng)，但是，嚴(yán)重時(shí)反而產(chǎn)生各種負(fù)面影響，嚴(yán)重影響創(chuàng)傷后高代謝期的能量供應(yīng)，加重肌肉等組織蛋白分解，引起負(fù)氮平衡，使機(jī)體抗感染、抗休克能力顯著降低〔9〕。嚴(yán)重的IR使機(jī)體供能減少，高血糖持續(xù)存在，而持續(xù)高血糖可引起酮癥酸中毒等多種并發(fā)癥?？傊鄬τ诘刈粜?，舒芬太尼用于中老年胸科手術(shù)術(shù)后疼痛鎮(zhèn)痛效果良好，能有效地抑制IR與應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生。

4 參考文獻(xiàn)

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