趙亦欣 馮晨秋 婁鳳蘭

(山東大學護理學院，山東 濟南 250012)

以往研究〔1〕顯示，老年慢性疼痛發(fā)生率為25%～50%，其中約有 45%～80%患有明顯疼痛的患者需要長期治療護理，且會伴隨產(chǎn)生抑郁、睡眠障礙、關(guān)節(jié)活動度減低、生理和社會認知障礙等〔2〕。自我效能理論是由美國社會心理學家Bandura首次提出，是指個體對自己執(zhí)行某一特定行為的能力大小的主觀判斷，即個體對自己執(zhí)行某一特定行為并達到預期結(jié)果的能力的自信心〔3〕。研究表明，提高老年患者的自我效能感有助于增強其自我管理行為，有效地緩解慢性疼痛〔4〕。本研究旨在調(diào)查分析老年慢性疼痛患者自我效能感狀況及其影響因素。

1 對象與方法

1.1研究對象選擇 采用方便取樣法，選取2011年7月至2011年9月就診于濟南市8家省級星級優(yōu)秀社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的慢性疼痛患者，納入標準為：年齡≥60歲；無嚴重的視力聽力障礙；存在慢性疼痛，即發(fā)病緩慢或急性疼痛因種種原因疼痛持續(xù)1個月以上或超過正常治愈時間或疼痛緩解后數(shù)月至數(shù)年又復發(fā)者；無溝通及嚴重認知障礙。

1.2研究工具

1.2.1一般情況調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計，包括病史、年齡、性別、民族、體重、身高、婚姻狀況、性格類型、居住情況、文化程度、付費方式、有無宗教信仰、退休前職業(yè)、家庭月收入以及慢性病種類等。

1.2.2慢性疼痛自我效能感量表(CPSS)〔5〕該量表用于評估老年慢性疼痛患者對自身疼痛的管理以及戰(zhàn)勝疼痛的信心如何。Anderson等〔6〕根據(jù)Bandura的自我效能理論和Lorig關(guān)節(jié)炎自我效能感量表研制，第三軍醫(yī)大何海燕等人引入，包括3個分量表22個條目(疼痛管理5個條目，軀體功能9個條目，癥狀應(yīng)對8個條目)。研究表明，漢化的CPSS在癌痛患者的應(yīng)用中具有良好的信效度〔5〕。采用Likert 5點評分法(1=完全沒有把握、2=有2～3成把握、3=有5成把握、4=有7～8成把握、5=極有把握)，各項目分數(shù)的累加即為分量表或總量表的得分，量表總分22～110分，得分越高表明自我效能感越好。

1.2.3簡明疼痛量表(BPI)〔7〕該量表用快速簡便的方法評估慢性疼痛患者疼痛的強度和程度。本研究根據(jù)相關(guān)文獻和以往研究，重新修訂了該量表，包括4個疼痛強度的評估(當前的疼痛程度、上1 w疼痛的平均程度、上1 w疼痛最輕的程度、上1 w疼痛的最重程度)和10個疼痛影響的評估，即全身活動、心境、走路能力、正常工作(包括家務(wù)勞動和家以外的工作)、與其他人的關(guān)系、睡眠、生活愉快感、娛樂活動、自己的日常護理(吃飯、穿衣等等)、社會活動等，總分0～100，得分越高表明疼痛的影響越大。本研究顯示，該量表具有較高的內(nèi)部一致性信度，Cronbach′s α系數(shù)0.927， KMO抽樣適度測量值0.899，且Bartlett 球形檢驗P<0.001，認為該問卷適合做因子分析，將所有因子進行最大方差正交旋轉(zhuǎn)，結(jié)果產(chǎn)生2 個公因子，即疼痛強度和疼痛影響，共能解釋總體方差的64.74%，具有良好的信效度。

1.2.4激惹、抑郁和焦慮量表(IDA)〔8〕該量表用于評估患者的心理狀況。Saith RP于1978年編制4個維度(抑郁、焦慮、內(nèi)向型激惹、外向型激惹)18個條目的IDA，并證實其具有很好的信效度〔9〕。按0～3級評分，用來測量患者的激惹、抑郁、焦慮狀態(tài)，得分越高表明相應(yīng)的心理狀態(tài)越差。

1.2.5醫(yī)學應(yīng)對問卷(MCMQ) 國內(nèi)外至今為數(shù)有限的專用于病人的應(yīng)對量表，F(xiàn)eifel等編制19個條目的MCMQ，經(jīng)國內(nèi)沈曉紅等〔10〕人修訂成20個條目的中文版MCMQ，信效度良好，包含3個分量表(面對、回避、屈服)20個條目，各條目按1～4四級計分，其中有8個條目需反評計分，得分越高表明患者越常采取相應(yīng)的應(yīng)對方式。

1.3資料搜集方法 在調(diào)查前對12名調(diào)查員進行統(tǒng)一培訓，采用統(tǒng)一的指導語，并進行場景模擬訓練。正式調(diào)查時，對前來就診患者解釋目的及意義，獲得知情同意后，發(fā)放問卷，向被試進行一對一詢問作答，時間約20 min，避免誘導性提問，當場回收。本次調(diào)查實際發(fā)放問卷197份，回收問卷192份，回收率97.46%，有效問卷192份，有效率100%。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0軟件進行數(shù)據(jù)的錄入和分析，對一般人口學資料及各變量進行統(tǒng)計描述，計量資料符合正態(tài)方差齊性用獨立樣本t檢驗、單因素方差分析，并進一步行多元回歸分析，不符合則用非參數(shù)檢驗。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 本組192例，患者年齡60～92歲(平均69.97歲)，疼痛病史為0.5～50年(平均11.6年)，均為慢性病患者。其中，男64例(33.3%)，女128例(66.7%)；漢族178例(92.7%)，其他14例(7.3%)；有宗教信仰者27例(14.1%)，無宗教信仰者165例(85.9%)；性格外向型103例(53.6%)，中間型54例(28.1%)，內(nèi)向型35例(18.2%)；已婚140例(72.9%)，喪偶51例(26.6)，其他1例(0.5%)；獨居24例(12.5%)，偶居95例(49.5%)，與子女同居73例(38%)；文盲31例(16.1%)，小學43例(22.4%)，初中55例(28.6%)，高中及以上63例(32.8%)；BMI<18.5營養(yǎng)不良者1例(0.5%)，BMI 18.5～24.9良好者79例(62.2%)，BMI>25超重者45例(35.4%)；公費醫(yī)療22例(11.5%)，醫(yī)療保險141例(73.4%)，新農(nóng)村合作醫(yī)療6例(3.1%)，自費23例(12%)；體力勞動者107例(55.7%)，非體力勞動者85例(44.3%)；家庭月收入≤1000元25例(13.0%)，1 001～2 000元93例(48.4%)，2001～3000元41例(21.4%)，>3 000元33例(17.2%)；慢性病種類：1種78例(40.6%)，2種65例(33.9%)，3種22例(11.5%)，4種23例(12.0%)，5種4例(2.1%)，近一個月內(nèi)因慢性疼痛向醫(yī)護人員咨詢的次數(shù)：0次136例(70.8%)，1次21例(10.9%)，2次23例(12.0%)，3次4例(2.1%)，4次6例(3.1%)，6次1例(0.5%)，10次1例(0.5%)。

2.2慢性疼痛患者自我效能、疼痛影響、心理狀態(tài)及應(yīng)對方式得分 患者自我效能感總分27～110分(75.56±18.33)，其中疼痛管理自我效能感(PSE)得分6～25分(16.16±4.63)，軀體功能自我效能感(FSE)得分11～45分(32.45±8.60)，癥狀應(yīng)對自我效能感(CSE)得分10～90分(27.21±8.37)；當前疼痛程度為2～10分(4.02±2.17)，上1 w平均疼痛程度為2～9分(4.25±1.73分)，上1 w疼痛最輕程度為0～7分(2.07±1.62)，上1 w疼痛最痛程度為4～10分(6.76±2.04)，疼痛影響得分0～90分(27.14±20.86)；抑郁得分0～13分(5.28±2.88)，焦慮得分0～14分(6.35±3.00)，內(nèi)向型激惹得分0～12分(3.62±3.46)，外向型激惹得分0～12(4.31±3.27)；面對得分8～28分(15.73±4.33)，回避得分7～14分(14.09±2.97)，屈服得分5～19分(9.53±3.65)。

2.3自我效能的單因素分析 以一般人口學資料為分組變量，經(jīng)檢驗資料符合正態(tài)方差齊性，進行t檢驗或方差分析，比較不同組別之間在自我效能總分、PSE、FSE以及CSE得分方面的差異。結(jié)果顯示，不同文化程度患者在自我效能總分、FSE得分以及CSE得分中差異具有統(tǒng)計學意義(P值分別為0.031，0.034，0.039)，將不同文化程度的患者進行兩兩比較，其中高中及以上組的患者在自我效能總分、FSE、CSE得分中顯著高于初中組患者(P值為分別為0.003，0.006，0.009)，初中組患者在FSE、CSE得分中顯著高于小學組患者(P值分別為0.027，0.020)；不同咨詢醫(yī)護次數(shù)的患者在自我效能總分、PSE以及FSE得分中差異顯著(P值分別為0.010，0.016，0.009)。而性別、民族、婚姻、性格、居住、有無宗教信仰、退休前職業(yè)、收入等不同組別間自我效能總得分以及三個分量表得分無差異。

2.4老年慢性疼痛患者生活質(zhì)量影響因素的pearson相關(guān)分析 對自我效能總分、PSE、FSE以及CSE得分與疼痛影響、心理狀態(tài)及應(yīng)對方式之間的關(guān)系進行pearson相關(guān)分析，疼痛自我效能總分、CSE得分與疼痛影響、抑郁、內(nèi)向型激惹、外向型激惹、屈服等呈顯著負相關(guān)，PSE得分與疼痛影響、抑郁、焦慮、內(nèi)向型激惹、外向型激惹、屈服呈顯著正相關(guān)，F(xiàn)SE得分與疼痛影響、抑郁、屈服呈顯著負相關(guān)，見表1。

2.5影響患者自我效能得分的多因素分析 以自我效能總分為因變量，以可能對患者自我效能產(chǎn)生影響的所有變量為自變量，采用多元逐步回歸的方法，考察各自變量對自我效能的預測性。定量變量以得分賦值，定性變量以分類賦值。最終上一周疼痛最痛程度得分、屈服、當前疼痛程度得分、抑郁、年齡和家庭經(jīng)濟狀況進入回歸方程，6個影響因子可聯(lián)合解釋疼痛自我效能總變異的35.6%，見表2。

表1 老年慢性疼痛患者自我效能與疼痛影響、心理狀態(tài)和應(yīng)對方式的pearson相關(guān)分析(n=192)

表2 老年慢性疼痛患者自我效能的多元逐步回歸分析(n=192)

3 討 論

3.1老年慢性疼痛患者的自我效能狀況不容樂觀 研究結(jié)果顯示，老年慢性疼痛患者的自我效能狀況得分較低，這與何海燕等〔5〕關(guān)于癌痛患者的自我效能狀況、龔桂蘭等〔11〕關(guān)于中老年關(guān)節(jié)炎患者的自我效能狀況的研究結(jié)果相似，提示老年慢性疼痛人群中自我效能狀況有待提高。這可能與慢性疾病的病程長、遷延不愈、疼痛反復發(fā)生，從而使患者陷入悲觀、絕望，影響了患者的自我效能感有關(guān)。目前我國老年慢性疼痛人群比例較大，且多是在家中或社區(qū)進行自我管理和自我保健。自我效能理論強調(diào)個體管理疾病的信心如何，它決定著患者的行為和結(jié)果，影響患者對行為的努力程度、持久性、歸因方式和心理變化〔12〕，且在慢性疼痛患者的自我管理中，被證實能夠預測患者的自我管理水平和行為表現(xiàn)〔13〕，因此，應(yīng)該注重激發(fā)患者的自我效能感，從而使患者養(yǎng)成積極的行為和生活方式，提高對疾病的自我管理能力。

3.2老年慢性疼痛患者自我效能的影響因素

3.2.1疼痛影響變量對自我效能的影響 調(diào)查表明，疼痛影響與自我效能呈顯著負相關(guān)，這與 Turner等〔14〕和Pang等〔15〕的研究結(jié)果類似，說明疼痛影響越重，其自我效能感越低。此外，上1 w疼痛最痛程度是慢性疼痛患者自我效能的顯著預測因子，上1 w疼痛最痛程度越高，其自我效能感越低，結(jié)果還表明，當前最痛評分對自我效能感的預測性也非常明顯，有顯著統(tǒng)計學意義，這與何海燕等〔5〕研究的關(guān)于癌痛自我效能影響因素類似，不同的是，何海燕研究結(jié)果顯示，現(xiàn)階段最痛評分對癌痛患者自我效能感影響較高，而歷史疼痛情況對自我效能感不具有預測作用，這可能是由于此次調(diào)查對象多為慢性疼痛患者，其現(xiàn)階段疼痛是緩慢、持久且不劇烈的，這有別于癌痛的性質(zhì)，因此導致患者對上1 w疼痛最痛程度影響印象深刻而產(chǎn)生的差異。慢性疼痛患者最重要的癥狀即為疼痛，疼痛對其生活、工作帶來很多消極影響和負面情緒，指導患者加強對疼痛的管理從而提高其自我效能感，增強對抗疾病的信心和動力，對控制病情有著至關(guān)重要的效果。

3.2.2屈服應(yīng)對方式變量對自我效能的影響 本研究結(jié)果表明，屈服與自我效能呈顯著負相關(guān)，屈服得分較高者，其自我效能感得分較低，并且屈服是自我效能影響因素的顯著預測因子，這與張麗梅等〔16〕研究結(jié)果一致，應(yīng)用應(yīng)對方式問卷對慢性疼痛患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，慢性疼痛患者較常采取逃避、自責、幻想和合理化來面對困境，因此，采用屈服這種醫(yī)學應(yīng)對方式的慢性疼痛患者，常常屈服現(xiàn)實，對疼痛妥協(xié)，屈從于疼痛，其抵抗疾病的信心大大下降，自我效能感也較低。

3.2.3心理狀態(tài)變量對自我效能的影響 在以往研究中，有用自我效能感來預測心理狀態(tài)的，也有用心理狀態(tài)(抑郁)來預測自我效能的〔14，15，17〕。本調(diào)查顯示，抑郁是自我效能的顯著預測因子，抑郁得分高，其自我效能感得分往往較低，這與國內(nèi)外的研究結(jié)果一致〔14，15，17〕。Bandura的自我效能理論認為，患者的自我效能感往往受到心理情感因素的影響，可因抑郁等不良情緒反應(yīng)而影響患者對自身自我效能感的判定〔12〕。因慢性疼痛而產(chǎn)生抑郁等消極情緒的患者，往往采取較為消極的行為方式，即逃避、懷疑、妥協(xié)等，容易自暴自棄，抵抗疾病的信心大打折扣，對慢性疼痛的康復治療不利。社區(qū)護理人員在護理慢性疼痛患者時，要注意加強其心理護理，使患者更好地進行情緒的自我管理，提高其自我效能，改善其生活質(zhì)量。

3.2.4年齡和家庭經(jīng)濟情況變量對自我效能的影響 本研究顯示，年齡、家庭經(jīng)濟情況也是慢性疼痛患者自我效能的影響因素之一，是自我效能的預測因子，這可能是因為隨著患者年齡的不斷增高，各器官功能逐漸衰退，對自身和疾病的掌控能力下降，可以利用的資源也不斷減少，面對疼痛時常常覺得力不從心〔18〕，而家庭經(jīng)濟狀況好的老年患者，享受的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量較高，可提升其自我效能感，增強抵抗疾病的信心。

綜上所述，老年慢性疼痛患者的自我效能感較低，其主要影響因素為上1 w疼痛最痛程度、屈服、當前最痛程度、抑郁、年齡及家庭經(jīng)濟狀況。臨床和社區(qū)護理人員可針對慢性疼痛患者自我效能的影響因素，制定有針對性的自我效能管理方案，幫助老年慢性疼痛患者提高生活質(zhì)量。

4 參考文獻

1婁 強.老年病人規(guī)范化疼痛治療的原則〔J〕.老年醫(yī)學與保健，2005；11(3)：182-3.

2劉志青，李樂之.老年人慢性疼痛管理研究進展〔J〕.護理研究，2008；22(9)：2263-6.

3曾旭靖，姜小鷹.福州市296例腎移植受者自我效能及其影響因素的調(diào)查研究〔J〕.中華護理雜志，2009；44(9)：838-41.

4Judith A,Turner，Ersek M,etal.Self-efficacy for managing pain is associated with disability，depression，and pain coping among retirement community residents with chronic pain〔J〕. The J Pain，2005；6(7)：471-9.

5何海燕，朱京慈,彭 娜.慢性疼痛自我效能感量表應(yīng)用于慢性癌痛病人的信效度研究〔J〕.護理研究，2008；22(3)：764-6.

6Anderson KO，Dowds BN，Pelletz R,etal.Development and initial validation of a scale to measure self-efficacy beliefs in patients with chronic pain〔J〕.Pain，1995；63(1):77-84.

7Cleeland CS.Measurement of pain by subjective report〔M〕.New York:Raven Press，1989:391-403.

8Saith RP，Taylor CM.Irritability：definition，assessment，and associated factors〔J〕.Psychiatrist，1985；147:127-36.

9張作記.行為醫(yī)學量表手冊〔M〕.北京：中華醫(yī)學電子音像出版社，2005:231-54.

10沈曉紅，姜乾金.醫(yī)學應(yīng)對問卷(MCMQ)701例測查結(jié)果分析〔J〕.中國行為醫(yī)學科學，2000；9(1)：18-20.

11龔桂蘭，李 節(jié),毛 靖.中老年關(guān)節(jié)炎患者自我效能感及影響因素調(diào)查分析〔J〕.中國護理管理，2012；12(6)：64-7.

12Bandura A.Self-efficacy：toward a unifying theory of behavioral change〔J〕.Psychol Rev，1977；84(2)：191-215.

13劉鵬飛,汪 濤，王宜芝.慢性疾病自我管理的研究進展〔J〕.中華護理雜志，2006；41(4)：354-6.

14Turner JA，Ersek M，Kemp C.Self-efficacy for managing pain is associated with disability，depression,and pain coping among retirement community residents with chronic pain〔J〕.Pain,2005；6(7)：471-9.

15Pang MY,Eng JJ,Lin KH,etal.Association of depression and pain interference with disease-management self-efficacy in community-dwelling individuals with spinal cord injury〔J〕.J Rehabil Med，2009；41(13):1068-73.

16張麗梅，姚 堅,彭 娟.慢性疼痛患者的心理衛(wèi)生狀況及應(yīng)對方式分析〔J〕.健康心理學雜志，2003；11(4)：291-2.

17Rahman A,Reed E,Underwood M,etal.Factors affecting self-efficacy and pain intensity in patients with chronic musculoskeletal pain seen in a specialist rheumatology pain clinic〔J〕.Rheumatology (Oxford)，2008；47(12):1803-8.

18唐 丹,鄒 君,申繼亮.老年人一般自我效能感的影響因素〔J〕.中國老年學雜志，2006；26(11):1451-3.