趙雅寧 吳玉靜 郭 霞 高錦云 陳長香 李建民 李淑杏

(河北聯(lián)合大學護理與康復學院，河北 唐山 063000)

目前，臨床上對腦卒中患者認知功能的評定大多應用簡易智力狀況檢查表(MMSE)進行篩查〔1〕。但該量表側重于記憶力、語言、定向力、計算力等方面的檢查，而不能很好地反映注意和抑制、任務管理、計劃、監(jiān)控能力方面即執(zhí)行功能情況。執(zhí)行缺陷綜合征的行為評價測驗(BADS)是通過應用真實問題的環(huán)境來測查和預測在日常生活中執(zhí)行功能障礙的方法〔2〕，其結果在很大程度上反映現(xiàn)實生活任務所需的認知功能情況；威斯康星卡片測驗：系統(tǒng)(WCST)是一傳統(tǒng)神經(jīng)心理測驗方法，其操作過程包括注意過程、工作記憶、信息提取、分類維持、分類轉換、刺激再識和加工、感覺輸入和運動輸出等，臨床上大多應用在神經(jīng)外科和精神科病人執(zhí)行功能的評定〔3〕。本文對缺血性腦卒中患者的BADS和WCST測試資料進行整理，并結合MMSE的結果進行分析，探討B(tài)ADS和WCST測驗在缺血性腦卒中患者執(zhí)行功能評估中的作用和特點。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2009年1月至2010年1月唐山市河北聯(lián)合大學附屬醫(yī)院神經(jīng)內科住院治療后恢復期(入院15 d后)的患者706例，其中男388例，女318例。平均年齡(61.2±4.1)歲。受教育程度：小學及以下教育程度的為295例，初中214例，高中及同等學歷水平133例，大專及以上64例，平均受教育年限(8.9±3.1)年。頭顱MRI證實梗死部位為基底節(jié)的166例，額葉部位75例，頂枕葉189例，其他部位(包括扣帶回、丘腦和右側小腦等部等)276例。

納入及排除標準：(1)納入標準：均符合1995年中華醫(yī)學會第四屆腦血管病學術研討會通過的腦卒中診斷標準；通過MRI驗證，為單一病灶，非大面積腦梗死，無明顯腦萎縮；所有病人均為右利手；入院15 d后，無意識障礙，測驗時無明顯失語癥。(2)排除標準：其他器質性腦部疾病；危重腦卒中后失語不能配合檢查者；嚴重軀體疾??；精神障礙史；不能理解或完成測試者。

1.2研究方法 由接受了統(tǒng)一認知心理學量表使用方法培訓人員在患者知情同一情況下進行一般情況問卷、受教育年限、簡易智力狀況檢查表(MMSE)，執(zhí)行BADS和WCST調查。MMSE總分13～24分者為輕度受損，以MMSE總分為5～12分者為中重度認知受損。

BADS整套測驗包括六項子測驗：①規(guī)則轉換卡片測驗：應用21張螺旋裝訂的撲克牌，檢查受試者對一種規(guī)則的正確反應能力和從一種規(guī)則轉換到另一種規(guī)則的能力；②動作計劃測驗：要求受試者應用配置的工具將試管內的軟木塞取出，受試者必須事先計劃然后實施操作；③找鑰匙測驗：要求受試者在矩形的區(qū)域內畫出尋找丟失鑰匙的計劃圖；④時間判斷測驗：要求受試者回答四個估計某項活動需要多長時間的問題，問題涉及一些常識，從幾秒(例如，吹聚會用的氣球的時間)到幾年(大多數(shù)狗的存活時間)不等；⑤動物園分布圖測驗：要求受試者遵循規(guī)則計劃一條到達動物園內指定地點的路線；⑥修訂的六元素測驗：要求受試者在10 min內按照規(guī)則完成指定的任務，完成任務的表現(xiàn)并不重要，重要的是受試者如何組織時間。BADS的研究指標：①規(guī)則轉換卡片測驗：第二項測驗的錯誤數(shù)，完成第二項測驗的時間；②動作計劃測驗：獨立完成的任務數(shù)；③找鑰匙測驗：單項16分及完成測驗所需時間； ④時間判斷測驗：回答四個問題的正確數(shù)；⑤動物園分布圖測驗：版本1的順序得分、版本1的錯誤數(shù)、版本2的順序得分、版本2的錯誤數(shù)、版本2的計劃時間、完成版本2的總時間；⑥修訂的六元素測驗：完成的子測驗數(shù)、打破規(guī)則數(shù)、最大單項任務所需時間。經(jīng)轉換之后得到各子測驗的標準分及總標準分?？倶藴史?～24分，單項標準分0～4分。

WCST測驗程序:受試者面前放著四張刺激卡片,被試的任務就是把每張發(fā)給他(她) 的卡片與四張刺激卡片中的一張歸為一類。主試者要及時將每張分類正確或錯誤的信息反饋給被試,而被試僅僅根據(jù)這樣的反饋信息修正自己的分類行為,找到正確的分類方法。本研究選用持續(xù)應答數(shù)、完成分類數(shù)、正確應答數(shù)、錯誤應答數(shù)、持續(xù)性錯誤數(shù)、非持續(xù)性錯誤數(shù)作為統(tǒng)計指標。

腦卒中影像學數(shù)據(jù)均由河北聯(lián)合大學附屬醫(yī)院影像科協(xié)助完成，入選病例均經(jīng)MRI檢驗證實。腦卒中體積公式：體積=長×寬×高×π/6。

2 結 果

2.1缺血性腦卒中患者認知功能檢測一般狀況 經(jīng)MMSE篩查后，706例缺血性腦卒中患者有480例出現(xiàn)認知功能損傷，男264例，女216例。進一步篩選后，將480例認知損傷患者分為輕度損傷者203例，重度損傷者277例。認知功能正常組、輕度損傷組、重度損傷組年齡、性別和受教育年限差異無統(tǒng)計學意義。

2.2不同認知功能損傷組BADS評分的比較三組比較，BADS各項分值及總分值均有差異。見表1。

2.3不同認知功能損傷組WCST分值的比較三組比較，WCST各項分值及總分值均有差異。見表2。

2.4不同腦卒中部位組BADS評分的比較 四組比較，BADS各項分值及總分值均無差異。見表3。

2.5不同腦卒中部位組WCST分值的比較 四組比較，WCST各項分值除完成分類數(shù)項外均有差異。見表4。

表1 不同認知功能損傷組BADS評分的比較

表2 不同認知功能損傷組WCST分值的比較

表3 不同腦卒中部位組BADS評分的比較

表4 不同腦卒中部位組WCST分值的比較

3 討 論

執(zhí)行功能(EF)是一種高級認知加工過程，是個體在行為活動過程中，將不同的認知加工過程進行靈活整合以及協(xié)同操作的功能，包括注意和抑制、任務管理、計劃、監(jiān)控以及編碼等等。目前,已經(jīng)發(fā)展出了一些測驗執(zhí)行功能的方法,這些方法主要集中在某一個方面測查執(zhí)行功能。

可BADS檢測考察受試者的計劃、組織和監(jiān)督行為的能力、計劃能力、問題解決能力、也涉及前瞻性記憶。BADS最大的特點是可通過應用真實問題的環(huán)境來提高測驗的理論的真實性、有效性，在很大程度上反映現(xiàn)實生活任務所需的認知功能，因此，實際操作中，BADS檢測對環(huán)境要求少,不易受外界因素的影響；它對語言的依賴性相對較小,只要能夠聽懂簡單的提示語，即能完成相應測試。目前國外將此量表廣泛應用于老年人、神經(jīng)損傷疾病的認知功能的篩查〔2，4～7〕。WCST是一個應用多年的神經(jīng)心理學測驗，目前臨床上大多應用于精神科病人EF的檢測。WCST常用檢測的各項指標的穩(wěn)定性、效度及重測的信度為國內外專家肯定〔8，9〕。測試過程中，測試者要及時將每張分類正確或錯誤的信息反饋給被試者,被試者根據(jù)得到的反饋信息修正自己的分類行為,找到正確的分類方法，這就要求進行WCST測試時，環(huán)境要保持相對安靜，盡量減少外界因素對受試者的干擾。

本研究結果顯示，BADS和WCST能很好區(qū)分腦卒中病人的EF損傷情況，且面感度較高。研究表明〔10〕，EF與腦腦結構部位密切關系，腦區(qū)不同部位受損，對執(zhí)行功能的影響不同。因此，為進一步尋找BADS和WCST在評價腦卒中患者執(zhí)行功能的作用效果，我們對同卒中部位分組的BADS和WCST測試分值進行評價，結果提示，額葉和基底節(jié)損傷的患者，受到刺激形成再識和加工、感覺輸入和運動輸出過程最差，即額葉和基底節(jié)損傷的患者解決問題的技巧最容易受到影響和損傷，與相關報道一致〔11，12〕，這說明相較于ADS測試方法，WCST測試能較好地反映不同腦區(qū)損傷后執(zhí)行功能的損傷情況。由此推測，缺血性腦卒中患者引起的執(zhí)行功能障礙與損傷關系密切。

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