李 馳 吳 剛

(遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院普外肝膽減肥科，遼寧 錦州 121001)

目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)已成為膽囊結(jié)石手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)〔1〕，最常見的術(shù)后并發(fā)癥是腸道功能不良〔2〕。近年研究結(jié)果表明〔3〕，膽囊不僅有儲(chǔ)存、濃縮、排泄膽汁的功能，還有調(diào)節(jié)肝內(nèi)外膽道壓力、分泌和免疫的重要作用。本文比較雙鏡聯(lián)合與完全腹腔鏡保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年2月至2012年6月我院收治的膽囊結(jié)石患者109例，均經(jīng)超聲確診為膽囊結(jié)石，膽囊收縮功能良好、無(wú)萎縮，患者強(qiáng)烈要求保留膽囊，無(wú)肝腎功能不全，排除中轉(zhuǎn)開腹者。其中行完全腹腔鏡保膽取石術(shù)50例(對(duì)照組)，男30例，女20例；年齡35～78〔平均(51.2±4.3)〕歲；病程5～27個(gè)月，平均(12.3±5.2)個(gè)月；結(jié)石內(nèi)徑0.4～2.5 cm，平均(1.35±0.26)cm；合并高血壓4例，糖尿病6例，下腹部手術(shù)史9例。行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)59例(觀察組)，男34例，女25例；年齡35～79〔平均(51.1±4.8)〕歲；病程6～28個(gè)月，平均(12.3±5.2)個(gè)月；結(jié)石內(nèi)徑0.4～2.5 cm，平均(1.36±0.23)cm；合并高血壓5例，糖尿病7例，下腹部手術(shù)史10例。兩組患者性別、年齡、病程、結(jié)石內(nèi)徑及合并疾病等一般資料均無(wú)顯著差異(P>0.05)，有可比性。

1.2方法 兩組患者術(shù)前均經(jīng)完善的手術(shù)準(zhǔn)備，包括心、肺、肝、腎等重要臟器功能檢查，排除手術(shù)禁忌。兩組患者均氣管插管全身麻醉，取仰臥位，采用三孔法，位置同LC，建立氣腹(氣腹壓力維持14 mmHg)后插入腹腔鏡，明確膽囊結(jié)石情況，決定是否有保留可能。對(duì)照組患者先用直針1號(hào)絲線縫線吊膽囊底，將吸引器放在切口下緣，根據(jù)結(jié)石大小，用電鉤切開膽囊底。然后用膽道取石鉗取石，反復(fù)沖洗膽囊，將膽汁及生理鹽水吸盡。觀察組患者插入膽囊無(wú)損傷抓鉗，將膽囊底提出腹壁，放氣腹拔除腹腔鏡，擴(kuò)大右肋緣下切口至2～3 cm，將膽囊底提至直視處。切開膽囊底部，切口大小根據(jù)B超檢查結(jié)果而定，縫合3針，牽開膽囊切口，吸出膽汁，置入膽道鏡。在膽道鏡直視下，取石網(wǎng)取凈結(jié)石(如結(jié)石較大，網(wǎng)籃取石困難，可用取石鉗輕取，以防夾碎)，觀察膽囊管開口處膽汁流出順暢后方可退出膽道鏡，反復(fù)沖洗不能殘留。腹腔鏡下用4-0可吸收線連續(xù)鎖邊縫合，去除牽引線，將膽囊還納入腹，確認(rèn)無(wú)膽漏及活動(dòng)性出血后，肝下間隙放置腹腔引流管，自穿刺孔引出。

1.3效果評(píng)價(jià) 記錄兩組患者術(shù)中失血量、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，統(tǒng)計(jì)膽漏、出血、急性膽囊炎、腹腔積液、繼發(fā)性膽總管結(jié)石、胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)情況比較 兩組患者術(shù)中均成功取盡結(jié)石，觀察組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中失血量均小于對(duì)照組(P<0.05)，而腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間無(wú)顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組僅出現(xiàn)1例出血，對(duì)照組出現(xiàn)出血4例，膽漏3例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為1.7%(1/59例)，顯著低于對(duì)照組的14.0%(7/50例)(P<0.05)。兩組患者至今隨訪6～18個(gè)月，B超復(fù)查膽囊收縮功能良好，無(wú)消化道癥狀，無(wú)復(fù)發(fā)病例。

3 討 論

保膽取石術(shù)近年來(lái)在全國(guó)各地醫(yī)院逐漸開展，成為膽囊結(jié)石的重要治療手段。張寶善〔4〕認(rèn)為，保留有生理功能的膽囊符合現(xiàn)代外科微創(chuàng)治療的原則；而且可以有效減少或避免傳統(tǒng)外科手術(shù)給患者留下的醫(yī)源性創(chuàng)傷和并發(fā)癥，且無(wú)嚴(yán)重的并發(fā)癥及死亡病例。

本研究結(jié)果與吳春生等〔5〕的報(bào)道基本一致。另外，本研究顯示雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)可有效減少并發(fā)癥。分析原因：(1)完全腹腔鏡保膽取石定位不準(zhǔn)，尤其是個(gè)別比較肥胖或膽囊位置較深的患者，用取石鉗反復(fù)盲目操作，易損傷膽囊黏膜，增加出血，而且術(shù)中需B超檢查，需要多科室協(xié)調(diào)，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，增加患者痛苦〔6〕；而雙鏡聯(lián)合保膽取石可在直視下完整取出結(jié)石，無(wú)需術(shù)中B超檢查，避免了盲目取石造成膽囊黏膜損傷，縮短手術(shù)時(shí)間，而且此法也可同時(shí)用于部分膽囊息肉患者的治療〔7〕。(2)完全腹腔鏡保膽取石術(shù)鏡下縫合膽囊技術(shù)要求較高，費(fèi)時(shí)、費(fèi)力， 而雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)將膽囊底提至體表，手術(shù)視野好，取石和縫合簡(jiǎn)便。因此，雙鏡聯(lián)合可以做到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，充分利用這兩種微創(chuàng)治療方式的優(yōu)點(diǎn)，既可以通覽膽囊和肝外膽管全貌、膽囊外表及周圍狀況，又可細(xì)致觀察膽囊內(nèi)壁和腔內(nèi)狀況，減少損傷，避免遺漏。但此術(shù)式受操作者的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)及人為條件的影響因素較大，要求術(shù)者除具備熟練腹腔鏡技術(shù)外，還應(yīng)具備熟練膽道鏡操作技術(shù)。另外，嚴(yán)格把握保膽取石的適應(yīng)證，主要適用于膽囊炎癥較輕、膽囊收縮功能正常或基本正常，以及有強(qiáng)烈保膽愿望的患者〔8〕。膽囊泥沙樣結(jié)石、膽囊壁水腫增厚及直徑<0.3 cm的多發(fā)小結(jié)石，不得納入保膽范圍〔9〕。開展初期，如果術(shù)者對(duì)于手術(shù)技巧掌握還不夠熟練，應(yīng)盡量選擇體型偏瘦、結(jié)石單發(fā)的病例。在用膽道鏡取石時(shí)，如果水壓過(guò)大，易將小結(jié)石沖入膽囊管內(nèi)而造成取石困難，應(yīng)特別注意〔10〕。

總之，腹腔鏡與膽道鏡結(jié)合保膽取石可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，真正做到微創(chuàng)治療，較之完全腹腔鏡保膽取石，腹腔鏡+膽道鏡的方式更加安全，創(chuàng)傷更小。但由于開展時(shí)間較短，條件有限，本課題研究病例數(shù)較少，觀察時(shí)間較短，存在許多不完善之處，有待于對(duì)更多的病例進(jìn)行前瞻性研究。

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