張 霖 劉漢菊 金銀華 宋 揚(yáng) 閆 敏 許 珊 申國強(qiáng)

(吉化集團(tuán)公司總醫(yī)院 北華大學(xué)第二附屬醫(yī)院MRI科，吉林 吉林 132022)

常見的瘺管造影檢查較普遍，但為有創(chuàng)檢查，患者不易接受，且檢出率低。超聲檢查目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于肛瘺的診斷中，對于單純性肛瘺和瘺管走行單一的肛瘺定性及檢出率較高，但是對于復(fù)雜性肛瘺的診斷準(zhǔn)確率難以滿意。MRI作為一種檢查肛瘺的新影像技術(shù)，對于肛瘺特別是其他檢查難以明確的復(fù)雜性肛瘺的敏感性較高。本研究通過比較MRI與超聲對復(fù)雜性肛瘺的檢出率，探討新影像技術(shù)的診斷價(jià)值。

1 材料與方法

1.1一般資料 搜集2012年6月至2013年6月來本院診治并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的復(fù)雜性肛瘺患者33例，男30例，女3例，年齡26～61〔平均(36.8±10.2)〕歲，病程1個(gè)月～15年。臨床表現(xiàn)主要為肛周疼痛、肛周皮膚可見一個(gè)或數(shù)個(gè)瘺外口，間斷、反復(fù)排出膿性分泌物。

1.2檢查方法 MRI檢查使用TOSHIBA 1.5T超導(dǎo)磁共振掃描儀，檢查時(shí)采用體線圈，仰臥位。全部病例均行T2WI脂肪抑制序列及增強(qiáng)SET1WI檢查，掃描方位為軸位和冠狀位、矢狀位。其中有29例進(jìn)行了FASE3D序列掃描。對比劑采用釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)，經(jīng)肘靜脈注射，劑量0.2 mmol/kg體質(zhì)量。檢查前向患者說明檢查及操作過程，獲得患者知情同意。超聲檢查采用阿洛卡SD-5500彩色多普勒超聲診斷儀，淺表探頭頻率5.0 MHz，腔內(nèi)探頭10 MHz。患者取左側(cè)臥位，充分暴露患處，將裝備好乳膠囊的直腸探頭外涂液體石蠟或其他潤滑劑(同時(shí)為耦合劑)，然后插入肛門。根據(jù)瘺管的部位及走行方向不同，采用淺表器官探頭進(jìn)行肛周體表探查或用直腸腔內(nèi)探頭進(jìn)行腔內(nèi)多切面掃查，充分顯示肛門及周圍組織的解剖結(jié)構(gòu)，確定瘺管的位置、形態(tài)、數(shù)目，評估瘺管的范圍。

1.3結(jié)果判斷及數(shù)據(jù)處理 所得MRI及超聲圖像分別由兩科室兩名以上醫(yī)師共同分析，觀察內(nèi)口、瘺管的位置、形態(tài)、數(shù)量、走向及膿腫、瘺管與肛管直腸、肛門括約肌之間的關(guān)系，并應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1復(fù)雜性肛瘺患者的MRI檢查結(jié)果 見圖1可見，11例低位復(fù)雜性肛瘺，22例高位復(fù)雜性肛瘺，6例伴肛周膿腫。與手術(shù)病理結(jié)果一致。在MRI平掃圖像中33例T1WI序列所顯示的瘺管為長T1低信號，T2WI顯示的瘺管呈長T2高信號影且于T2WI脂肪抑制序列中呈高信號；增強(qiáng)掃描后，31例瘺管明顯強(qiáng)化，6例膿腫壁明顯強(qiáng)化，中央液化壞死區(qū)呈低信號不強(qiáng)化，2例瘺管未強(qiáng)化者經(jīng)手術(shù)證實(shí)瘺管壁已經(jīng)纖維化。內(nèi)口位于瘺管的起始部分，常位于肛管黏膜下齒狀線附近，呈長T1、T2信號，增強(qiáng)后可強(qiáng)化，T2WI脂肪抑制序列掃描可清楚顯示肛瘺的瘺管及膿腫、瘺口，顯示率明顯較其他序列高。MRI共檢查出內(nèi)口33個(gè)，與手術(shù)符合率為94%(33/35)；瘺管數(shù)量為44個(gè)，符合率為98%(44/45)。

2.2復(fù)雜性肛瘺患者的超聲檢查結(jié)果 3例單純性肛瘺，9例低位復(fù)雜性肛瘺，21例高位復(fù)雜性肛瘺，6例伴肛周膿腫。與手術(shù)病理結(jié)果相對照，遺漏3例復(fù)雜性肛瘺的內(nèi)口和瘺管，誤為單純性肛瘺。共檢出內(nèi)口數(shù)量28個(gè)，與手術(shù)符合率為80%(28/35)；瘺管數(shù)量38個(gè)，符合率為84%(38/45)。MRI對內(nèi)口的顯示率高于超聲(χ2=20.83，P<0.05)；對復(fù)雜肛瘺瘺管的顯示率也高于超聲(χ2=33.23，P<0.05)。見圖2。

A：超聲顯示右側(cè)復(fù)雜性肛瘺，瘺口顯示欠佳，瘺管成條狀迂曲低回聲；B：放入骨性肛管直腸定位塞后增強(qiáng)掃描失狀位，可見沿定位塞前后走形的強(qiáng)化瘺管信號；C：放入骨性肛管直腸定位塞后增強(qiáng)掃描冠狀位，右側(cè)可見強(qiáng)化瘺管及內(nèi)口信號；D：超聲顯示右側(cè)坐骨直腸窩內(nèi)低回聲膿腫

3 討 論

肛瘺是肛管和肛周皮膚之間的非正常通道，是肛腸外科常見病，70%～80%起源于肛腺。肛瘺由內(nèi)口、瘺管、外口3部分組成，內(nèi)口常位于直腸下部或肛管，多為一個(gè)外口在肛周皮膚上，可為一個(gè)或多個(gè)經(jīng)久不息或間歇性發(fā)作為其特點(diǎn)；瘺管為連接內(nèi)外口之間的炎性肉芽組織管道。大多數(shù)肛瘺為單純型，容易手術(shù)治療，約5%～15%的肛瘺為復(fù)雜型，瘺管走形迂曲，并有支管和肛周膿腫形成。術(shù)中遺漏內(nèi)口、瘺管、隱匿性膿腫等是肛瘺高復(fù)發(fā)率的原因。肛瘺的主要治療方法為手術(shù)治療，不同類型的肛瘺手術(shù)方式不同，故準(zhǔn)確的肛瘺分型十分重要，以便決定手術(shù)治療的方式〔1〕。多數(shù)患者外科治療有復(fù)發(fā)傾向，復(fù)發(fā)率約25%～45%。術(shù)前明確瘺管走形及內(nèi)口準(zhǔn)確位置，可將復(fù)雜性肛瘺的復(fù)發(fā)率下降75%〔2〕。

在MRI問世以前，瘺管造影是診斷肛瘺的常規(guī)檢查方法，但其診斷正確率僅16%，當(dāng)瘺管分支粘連時(shí)常不顯影而影響診斷的準(zhǔn)確性，且無法顯示瘺管與肛門括約肌的關(guān)系。早期國外在應(yīng)用MRI對Crohn病作檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，MRI圖像能顯示瘺管的走向〔3〕，然后開始運(yùn)用各種序列和方法對特發(fā)性肛瘺進(jìn)行檢查及診斷。簡單的肛瘺，MRI能顯示括約肌間隙的異常信號及其向下通于皮膚的瘺口；復(fù)雜的肛瘺MRI能顯示瘺管通過直腸旁間隙穿過肛管或直腸壁。

超聲檢查，特別是腔內(nèi)超聲檢查是目前肛腸外科經(jīng)常選擇的影像學(xué)檢查。本研究結(jié)果顯示，超聲檢查診斷準(zhǔn)確率與MRI相比略顯不足。由于直腸腔內(nèi)超聲采用肛門表面探頭，對于膿腔、瘺管較易判斷，特別是肛管、直腸黏膜下的內(nèi)口易于判定，但不易于顯示全程瘺管；并且超聲探頭較粗，容易將肛門周圍的瘺管壓扁，造成瘺管顯示欠佳不能準(zhǔn)確顯示的情況，本組超聲將3例復(fù)雜性肛瘺誤認(rèn)為是單純性肛瘺與此有關(guān)。同時(shí)，超聲檢查與醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)關(guān)系密切，臨床醫(yī)生無法得到直觀的圖像也是一個(gè)弊端，對于指導(dǎo)手術(shù)治療存在一定的局限性。

Beckingham等〔4〕認(rèn)為在檢測肛瘺方面，動(dòng)態(tài)造影劑增強(qiáng)MRI(DCE MRI)靈敏度和特異性均好于肛管直腸腔內(nèi)超聲。MRI檢查肛瘺掃描序列多，切層多，無損傷，信號敏感度高，對軟組織的顯示清楚，能準(zhǔn)確描繪肛門內(nèi)、外括約肌、肛提肌、恥骨直腸肌的解剖結(jié)構(gòu)，并顯示肛瘺與肛門周圍肌肉的關(guān)系，并對術(shù)前診斷、治療方法的選擇及術(shù)后療效可做出正確的判斷及評估。MRI為無創(chuàng)檢查，無二次感染機(jī)會，無電離輻射，患者易于接受。

國外資料表明〔5，6〕，MRI對肛瘺診斷的準(zhǔn)確率達(dá)85%以上，檢查肛瘺的準(zhǔn)確率達(dá)94%，這可能與患者均來自肛腸外科經(jīng)過臨床初步篩選有關(guān)。MRI檢查肛瘺的傳統(tǒng)方法較多，但文獻(xiàn)報(bào)道平掃SET1WI、T2WI及增強(qiáng)SET1WI序列最常用。在此基礎(chǔ)上，本文又添加了T2WI脂肪抑制序列和FASE3D序列，對于有效抑制瘺管周圍脂肪信號、更加清楚地顯示瘺管特別是膿腫與瘺管間的解剖關(guān)系尤為重要，并能明確病變的位置。國外報(bào)道大多采用冠狀位掃描〔4〕。而本組病例的MRI檢查中以T2WI脂肪抑制序列軸位及矢狀位作為常規(guī)檢查方法，能夠準(zhǔn)確評估肛瘺瘺管與肛門括約肌的關(guān)系，T2WI脂肪抑制序列冠狀位掃描能提高內(nèi)瘺口的顯示率。

總之，MRI能夠?yàn)楦丿浀拿鞔_診斷和指導(dǎo)臨床手術(shù)提供準(zhǔn)確的依據(jù)，特別對于復(fù)雜性肛瘺治療方案的選擇及判斷預(yù)后有重要意義。同時(shí)，超聲檢查作為篩查病例的重要手段，以其方便和較高的診斷準(zhǔn)確率可以作為MRI檢查的必要補(bǔ)充，兩者相結(jié)合必將更加有效地指導(dǎo)臨床手術(shù)，提高一次治愈率，縮短療程。

4 參考文獻(xiàn)

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