李朝輝 韓保衛(wèi) 劉帥峰

鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院普外二科，河南洛陽 471009

[摘要] 目的 分析結(jié)腸癌合并腸梗阻的手術(shù)治療方法及效果。 方法 收集我院2012年1月～2013年12月間收治的84例結(jié)腸癌合并腸梗阻患者臨床資料，對其進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 84例患者中行急診手術(shù)30例，10例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥（33.33%），行擇期手術(shù)54例，2例患者發(fā)生并發(fā)癥（3.70%）；急診手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于擇期手術(shù)（P＜0.05）；50例左半結(jié)腸癌患者35例患者行Ⅰ期腫瘤切除腸吻合術(shù)；34例右半結(jié)腸癌患者32例行Ⅰ期腫瘤切除腸吻合術(shù)。 結(jié)論 結(jié)腸癌合并腸梗阻行手術(shù)治療時應(yīng)根據(jù)患者病情、全身狀況及不同手術(shù)方式的適應(yīng)證、禁忌證等確定合理的手術(shù)方式，并注意在圍手術(shù)期做好并發(fā)癥的預(yù)防，以最大限度降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高手術(shù)療效。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)腸癌；腸梗阻；手術(shù)

[中圖分類號] R735.35???[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B???[文章編號] 2095-0616（2014）11-214-03

The clinical efficacy of surgical treatment of obstruction with colon cancer

LI?Chaohui??HAN?Baowei??LIU?Shuaifeng

Second Division of General Surgery, Affiliated Luoyang Center Hospital of Zhengzhou University, Luoyang 471009,China

[Abstract] Objective To analyze the clinical efficacy of surgical treatment of obstruction with colon cancer. Methods The clinical data of surgical treatment in 84 patients of obstruction with colon cancer in our hospital during January 2012 to December 2013 were retrospectively analyzed. Results 84 patients underwent emergency surgery in 30 cases, 10 of them were postoperative complications (33.33%), 54 patients were elective surgery, complications occurred in 2 patients (3.70%); emergency surgery postoperative complication rate was significantly higher than elective surgery (P＜0.05); 50 patients with left colon cancer underwent stageⅠtumor resection anastomosis in 35 cases; 32 cases of 34 cases with right colon cancer patients underwent stageⅠtumor resection anastomosis. Conclusion Surgical treatment of patients of obstruction with colon cancer should be correctly grasped indications、contraindications，and do the nursing of the complications, in order to minimize postoperative complications rate, improve the effect of operation.

[Key words] Colon cancer; Obstruction; Surgery

結(jié)腸癌合并腸梗阻是臨床較為常見的急腹癥之一，近年來，隨著結(jié)腸癌發(fā)病率的上升，結(jié)腸癌合并腸梗阻的發(fā)病率逐漸提高，手術(shù)是治療該病的主要方案，臨床中具體的手術(shù)方式有較多種，為探討手術(shù)治療該病的方法及效果，特對我院收治的結(jié)腸癌合并腸梗阻患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料

本組84例患者均為我院2012年1月～2013年12月間收治的結(jié)腸癌合并腸梗阻患者，患者臨床主要表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛、腹脹，肛門停止排便、排氣，嘔吐等，經(jīng)影像學(xué)及病理檢查后，所有患者均確診。84例患者中男52例，女32例，年齡35～74歲，平均（54.8±3.2）歲。左半結(jié)腸癌50例，右半結(jié)腸癌34例；TNM分期，Ⅰ期3例，Ⅱ期28例，Ⅲ期34例，Ⅳ期19例；患者出現(xiàn)梗阻癥狀至就診時間5h~7d，平均（3.2±1.3）d。38例患者合并有高血壓，5例患者合并有冠心病，3例患者合并有糖尿病，2例患者合并有慢性支氣管炎肺氣腫。

1.2?方法

所有患者入院后均給予常規(guī)治療，包括禁食、胃腸減壓、補液、糾正水電解質(zhì)平衡紊亂；合并有貧血、低蛋白血癥及其他重要臟器疾病者給予對癥處理。所有患者均給予手術(shù)治療，根據(jù)患者全身情況確定手術(shù)時機，手術(shù)方式包括Ⅰ期腫瘤切除腸吻合術(shù)，Ⅱ期手術(shù)吻合術(shù)及造瘺術(shù)。（1）Ⅰ期手術(shù)：開腹后探明腫瘤，確定腫瘤可切除者行Ⅰ期手術(shù)，游

表1??手術(shù)方式及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

左半結(jié)腸癌（n=50） 右半結(jié)腸癌（n=34）

手術(shù)時機 Ⅰ期腫瘤切除腸吻合術(shù) Ⅱ期手術(shù)吻合術(shù) 造瘺術(shù) Ⅰ期腫瘤切除腸吻合術(shù) Ⅰ期腫瘤切除近端結(jié)腸造瘺 造瘺術(shù)

吻合口瘺 1 1 0 0 0 0

感染 4 0 1 1 0 0

其他 1 2 1 0 0 0

總發(fā)生率（%） 22.00 2.94

離切除段結(jié)腸，于腫瘤遠(yuǎn)側(cè)約5cm切斷，近側(cè)斷端置入引流管，用絲線通過腫瘤梗阻部位于下端雙重結(jié)扎，游離腸段至腹腔外，行腸外減壓；（2）切除闌尾，經(jīng)闌尾殘端腔內(nèi)將氣囊尿管插入至盲腸，結(jié)扎后，以30mL水注入氣囊，使用腸鉗鉗夾回腸末端，經(jīng)尿管注入生理鹽水，結(jié)腸內(nèi)留置1g甲硝唑+16萬U慶大霉素，拔除尿管，處理闌尾殘端；（3）直腸癌上端及乙狀結(jié)腸部位腫瘤切除后行端端吻合，其他部位腫瘤切除后行側(cè)側(cè)吻合。腫瘤無法切除者行早瘺術(shù)。術(shù)后所有患者均給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持。統(tǒng)計患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3?統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS17.0處理，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況以構(gòu)成比表示，比較采用x2檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2?結(jié)果

2.1?不同手術(shù)時機術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

84例患者中發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥12例，手術(shù)總并發(fā)癥發(fā)生率14.29%；行急診手術(shù)30例，10例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率33.33%，其中左半結(jié)腸癌20例，9例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，2例為吻合口瘺，4例為切口感染，3例為其他，并發(fā)癥發(fā)生率45.00%；右半結(jié)腸癌患者10例，1例發(fā)生感染，并發(fā)癥發(fā)生率10.00%；行擇期手術(shù)54例，僅2例患者發(fā)生并發(fā)癥，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率3.70%，其中左半結(jié)腸癌30例，1例發(fā)生切口感染，1例為其他，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率6.67%，右半結(jié)腸癌患者24例，無1例發(fā)生并發(fā)癥。從不同手術(shù)時機并發(fā)癥發(fā)生情況來看，急診手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于擇期手術(shù)（x2=11.513，P=0.007），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2?手術(shù)方式及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

50例左半結(jié)腸癌患者中35例行Ⅰ期腫瘤切除腸吻合術(shù)、10例行Ⅰ期腫瘤切除、近端結(jié)腸造瘺后、關(guān)閉遠(yuǎn)端直腸后行Ⅱ期手術(shù)吻合術(shù)，5例行單純造瘺術(shù)；34例右半結(jié)腸癌患者32例行Ⅰ期腫瘤切除腸吻合術(shù)，1例行Ⅰ期腫瘤切近端結(jié)腸造瘺，1例行單純造瘺術(shù)。左半結(jié)腸癌患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于右半結(jié)腸癌患者（x2=4.547，P=0.033），患者手術(shù)方式及并發(fā)癥發(fā)生情況可見表1。

3?討論

結(jié)腸癌是較為常見的一種胃腸道惡性腫瘤，有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，其發(fā)病率約占惡性腫瘤的10%[1]，居胃腸道惡性腫瘤第三位，40～50歲人群為多發(fā)人群，腫瘤好發(fā)于直腸與乙狀結(jié)腸交界處，手術(shù)是結(jié)腸癌的主要治療方案，早期手術(shù)可取得較好的療效[2-3]，但早期結(jié)腸癌往往無明顯癥狀，通常在腫瘤生長到一定程度引起便血或出現(xiàn)梗阻現(xiàn)象后就診，因此結(jié)腸癌合并腸梗阻患者就診時多為中晚期。結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻易發(fā)生穿孔、并發(fā)癥較多，且由于結(jié)腸內(nèi)糞便殘留，可導(dǎo)致細(xì)菌在結(jié)腸內(nèi)迅速繁殖、毒素吸收而引起全身癥狀，尤其發(fā)生急性完全性結(jié)腸梗阻者，極易發(fā)生壞死或穿孔，引起糞汁性腹膜炎，危及患者生命，因此一般認(rèn)為，結(jié)腸癌合并急性腸梗阻者應(yīng)及時行急診手術(shù)[4-5]，以解除梗阻，而由于結(jié)腸癌合并腸梗阻患者主要為中老年人，患者年齡較大，多數(shù)患者合并有慢性疾病，急診手術(shù)易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥[6]，我院本次治療中，行急診手術(shù)的30例患者中10例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)到33.33%，明顯高于擇期手術(shù)患者，因此，在對結(jié)腸癌合并腸梗阻患者行手術(shù)治療時，應(yīng)根據(jù)患者病情、全身狀況等，合理確定是否行急診手術(shù)，對患者進(jìn)行急診處理，待患者癥狀緩解，進(jìn)行充分的腸道準(zhǔn)備后再進(jìn)行手術(shù)，對于急診處理無效的患者及時行急診手術(shù)，同時做好術(shù)前處理及術(shù)后護(hù)理，以最大限度地降低并發(fā)癥發(fā)生率，減少手術(shù)損傷。

結(jié)腸癌按照腫瘤發(fā)生的部位有左半結(jié)腸癌和右半結(jié)腸癌，右半結(jié)腸腸腔較大，腸內(nèi)容物為液狀，腫瘤多為菜花狀或潰瘍性，環(huán)狀狹窄發(fā)生的幾率較低，因此不易發(fā)生梗阻。左半結(jié)腸腸腔較細(xì)，腸內(nèi)容物因水分吸收而干硬，且腫瘤多為浸潤型，容易發(fā)生環(huán)狀狹窄，易引發(fā)急慢性腸梗阻[7]。從我院本次實踐來看，結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻的患者中50例為左半結(jié)腸癌，34例為右半結(jié)腸癌，左半結(jié)腸癌的患者人數(shù)多于右半結(jié)腸癌。在結(jié)腸癌合并腸梗阻治療中，對于腫瘤位于右半結(jié)腸的患者，目前一致認(rèn)為行Ⅰ期腫瘤切除術(shù)吻合術(shù)可取的較好療效[8-9]，我院本次治療中，34例右半結(jié)腸癌合并腸梗阻患者32例行Ⅰ期腫瘤切除術(shù)吻合術(shù)，1例患者行Ⅰ期腫瘤切近端結(jié)腸造瘺，1例患者行單純造瘺術(shù)，且32例患者中僅1例患者發(fā)生切口感染，患者并發(fā)癥發(fā)生率低，進(jìn)一步證實了右半結(jié)腸癌合并腸梗阻行Ⅰ期腫瘤切除術(shù)吻合術(shù)的可行性及安全性。對于左半結(jié)腸癌合并腸梗阻，由于近端腸腔內(nèi)大量糞便積聚，難以徹底清除，加之腸壁擴張和組織水腫、細(xì)菌快速繁殖等多種因素的影響，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高，我院本次治療中左半結(jié)腸癌患者手術(shù)并發(fā)癥明顯高于右半結(jié)腸癌患者。目前對半結(jié)腸癌合并腸梗阻的手術(shù)方式選擇尚存在一定的爭議，傳統(tǒng)的觀點認(rèn)為，左半結(jié)腸癌行急診Ⅰ期手術(shù)吻合口瘺這一致命并發(fā)癥的發(fā)生率高，因此臨床中應(yīng)制約這一手術(shù)方式，但近年來，隨著術(shù)中腸道灌洗及圍手術(shù)護(hù)理新技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，吻合口瘺的發(fā)生率有所下降[10]，有研究報道，左半結(jié)腸癌分期切除的5年生存率明顯低于Ⅰ期切除，且行分期手術(shù)會擴散癌癥，再次手術(shù)無法根治，同時行再次手術(shù)可增加患者痛苦，增加醫(yī)療費用，影響患者生活質(zhì)量，因此認(rèn)為對于左半結(jié)腸癌合并腸梗阻行Ⅰ期手術(shù)切除治療同樣可行，我院本次治療中50例左半結(jié)腸癌合并腸梗阻患者35例行Ⅰ期手術(shù)切除腸吻合術(shù)，但仍有6例患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，因此在確定具體手術(shù)方式時，應(yīng)嚴(yán)格把握不同手術(shù)方式的適應(yīng)證、禁忌證，以最大限度提高手術(shù)治療效果。在行手術(shù)治療時，應(yīng)加強對并發(fā)癥的預(yù)防，在術(shù)中合理運用腸道關(guān)系、使用吻合器等技術(shù)，盡可能減少術(shù)后并發(fā)癥[11]。現(xiàn)階段認(rèn)為，在大腸手術(shù)后給予患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對于預(yù)防并發(fā)癥，改善預(yù)后有著重要作用和意義，我院在本次治療中對所有患者術(shù)后均給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)，在減少患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率中起到了重要的作用。同時對于老年人來說，術(shù)前糾正水電解質(zhì)平衡紊亂、術(shù)中大量補液等治療過程中操作可增加患者心臟負(fù)荷，易誘發(fā)心肌梗死，因此手術(shù)治療過程中在圍手術(shù)期應(yīng)注意加強心功能。此外，以往認(rèn)為結(jié)腸癌合并腸梗阻治療中，對于腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移等晚期腫瘤，無法行手術(shù)切除者，可行單純造瘺術(shù)。但也有研究發(fā)現(xiàn)，在結(jié)腸癌合并腸梗阻中，有9.1%的患者屬原發(fā)結(jié)腸癌致梗阻，行手術(shù)切除可能獲得再次治愈的機會[12-13]，因此在診斷晚期腫瘤時應(yīng)慎重，不可隨意放棄手術(shù)選擇，若疑為結(jié)腸癌致梗阻，則應(yīng)及時行急診手術(shù)，而不應(yīng)期待急診處理解除梗阻后再行手術(shù)，對于結(jié)腸癌致梗阻的手術(shù)指征也應(yīng)放寬，除近期發(fā)生心肌梗死者，糖尿病、冠心病、肺部疾病等老年人常見慢性病均不應(yīng)作為急診手術(shù)的禁忌證，以盡快切除腫瘤，達(dá)到根治的目的。

綜上所述，在手術(shù)治療結(jié)腸癌合并腸梗阻時應(yīng)根據(jù)患者病情、全身狀況等確定合理的手術(shù)時機，慎重選擇急診手術(shù)，同時嚴(yán)格把握不同手術(shù)方式的適應(yīng)證、禁忌證，確定合理的手術(shù)方式，同時注意加強圍手術(shù)期并發(fā)癥的預(yù)防工作，以降低并發(fā)癥發(fā)生率，最大限度減少手術(shù)損傷，促進(jìn)患者康復(fù)。

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（收稿日期：2014-03-21）