鐘曉歡，蔣曉紅 (蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院內(nèi)鏡中心，江蘇 蘇州 215004)

上消化道異物是消化科常見的急癥。經(jīng)內(nèi)鏡取異物方法簡(jiǎn)便、易行，患者免遭外科手術(shù)、痛苦小、并發(fā)癥少、成功率高，是治療上消化道異物的較好方法［1］。隨著我院消化內(nèi)鏡的廣泛開展，胃鏡已成為取上消化道異物的首選器械。我院內(nèi)鏡中心，自從2010年6月～2013年3月，總共治療76例上消化道異物經(jīng)胃鏡取出患者，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組患者中男34例，女42例，年齡11～89歲，中位年齡37歲，病程2 h～7 d。其中自殘者12例。

1.1.1 異物種類:金屬類13件，包括鑰匙、刀剪、鐵片、筆套、戒指、硬幣等;食物類58件，如骨頭、魚刺、食物團(tuán)等;其他5件，如牙刷、竹筷等。自殘者多為金屬及其他類，非自殘者異物多為食物類及硬幣。

1.1.2 異物滯留位置:食管59件，胃底7件，胃體3件，胃竇5件，十二指腸球部1件、降部1件。

1.2 診療器械:胃鏡采用GIF-H260纖維電子胃鏡、口墊、彎盤、吸引器、活檢鉗、三爪鉗、異物鉗(大、小)、鱷嘴鉗、異物圈套器、網(wǎng)籃。

1.3 操作方法:患者取左側(cè)臥位，常規(guī)插鏡，緩慢進(jìn)鏡，觀察食管內(nèi)有無(wú)異物滯留，食管及胃黏膜有無(wú)損傷，發(fā)現(xiàn)異物后停止進(jìn)鏡，動(dòng)作要輕柔盡量不要觸動(dòng)異物，要仔細(xì)觀察清楚異物的位置及與周圍的關(guān)系，助手固定鏡身，避免碰撞異物加重黏膜損傷，充分暴露異物，根據(jù)異物形狀、位置配合醫(yī)生，牢固夾持異物一端隨胃鏡退出體外。

1.4 術(shù)中及術(shù)后觀察:術(shù)中觀察黏膜損傷情況，尖銳異物取出后應(yīng)再次進(jìn)鏡觀察黏膜損傷及出血情況，必要時(shí)可于內(nèi)鏡下噴灑止血?jiǎng)┲寡?。無(wú)明顯損傷者，術(shù)后2小時(shí)即可正常進(jìn)食。有損傷如糜爛、潰瘍或出血者，術(shù)后2小時(shí)按潰瘍病飲食，適當(dāng)給予抑酸劑和黏膜保護(hù)劑5～7 d。損傷較重或有穿孔傾向者，予住院密切觀察、禁食、輸液以及抗?jié)冎委煵⑦m當(dāng)給予抗生素。

2 結(jié)果

本組76例患者中1次取出異物71例，未取出者5例，成功率93%，未取出患者中l(wèi)例為1件雙面?zhèn)淦さ叮瑢挾h利，未予試取。1例為為罪犯故意吞食(見圖1、圖2)，一端刀身約5 cm×2 cm×0．3 cm，另一端為膠布纏繞約3 cm ×2．3 cm×0．5 cm位于胃底，因兩側(cè)鋒利，一端有似膠布纏繞致異物體積大而危險(xiǎn)，反復(fù)夾取通過(guò)食道上口時(shí)被擋脫落，無(wú)法通過(guò)。此2例均轉(zhuǎn)外科手術(shù)后取出。另2例為監(jiān)獄外罪犯吞服多件異物，不予配合，未能取完。大多數(shù)患者黏膜無(wú)明顯損傷;本組患者因個(gè)別異物本身造成消化道黏膜損傷，引起少量出血外未發(fā)生大量出血、穿孔及鄰近器官損傷引起瘺管發(fā)生。見圖3為一魚刺刺入較深，且存留時(shí)間長(zhǎng)，已被潰瘍面覆蓋，對(duì)鉗取異物造成很大困難，易發(fā)生穿孔。

3 討論

上消化道異物是內(nèi)鏡工作者常遇到的急診，異物吞服時(shí)間長(zhǎng)則易移行，胃鏡取異物成功率也下降，且易移入并嵌頓于下消化道而需外科手術(shù)治療。故胃鏡取異物應(yīng)在吞服異物后短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行，尤其是有毒或銳利異物更應(yīng)及早急診試取，以免引起各種并發(fā)癥。圖4位于十二指腸球降部異物，誤食異物后多日，異物已移行，患者未發(fā)現(xiàn)，容易漏診，需仔細(xì)詢問病史，仔細(xì)觀察，最終取出。本組患者中絕大多數(shù)異物經(jīng)急診胃鏡取出，方法簡(jiǎn)單可靠，但術(shù)中應(yīng)仔細(xì)觀察，動(dòng)作輕柔果斷，并注意技巧。夾取異物宜牢固，但需注意保護(hù)器械。異物如有孔洞或凹陷等，宜選此處夾緊。異物長(zhǎng)軸與管腔縱軸保持一致。退鏡易緩慢，同時(shí)注氣使管腔充分?jǐn)U張以盡量減少退出過(guò)程中異物對(duì)黏膜的損傷，尤其經(jīng)過(guò)管腔狹窄部或拐角處時(shí)(如幽門、賁門或十二指腸上角)［2］。退至咽部時(shí)，使患者頭部盡量后仰可減少角度以利退出［3］。長(zhǎng)條形異物夾持光滑一端，盡量與鏡身在一條直線上;球形異物用網(wǎng)籃較圈套器更為牢靠，不易滑脫;尖銳異物避免強(qiáng)行取出，選擇合適的圈套器或異物器械，具體使用器械視異物不同而不同。①帶尖的異物(包括針、釘子、骨頭等)取出時(shí)應(yīng)使尖部向下拖離取出異物，如為兩個(gè)尖頭，在取出時(shí)其上端必須完全夾在活檢鉗內(nèi)，用鱷魚嘴鉗夾取最理想。②扁平異物(如硬幣、紐扣等)用鱷魚鉗鉗取并與內(nèi)鏡一起取出。③邊緣尖銳的異物(如貝類)用圈套器取其一端與內(nèi)鏡一同取出。④食團(tuán)類，內(nèi)鏡下套取或用網(wǎng)籃將整個(gè)團(tuán)套住，整塊取出。有時(shí)因異物的體積較大，須先將異物用鱷嘴鉗、圈套器切割成多塊，反復(fù)進(jìn)鏡操作，分次取出。如肉團(tuán)堵于食管支架內(nèi)，抓取上拉困難，將其搗碎后部分推入胃內(nèi)，部分取出體外。

本癥多由誤吞所致，因此患者常感疼痛、恐懼，所以要加強(qiáng)患者的心理護(hù)理，對(duì)患者的生活習(xí)慣和飲食衛(wèi)生進(jìn)行健康指導(dǎo)是臨床護(hù)理的關(guān)鍵，也是預(yù)防本癥發(fā)生的重要措施。如果異物為多件時(shí)，要注意順序，力爭(zhēng)取盡。自殘者，不少監(jiān)獄外罪犯術(shù)中拒絕全部取出，往往需在監(jiān)押人員的威懾下以及醫(yī)療人員告知異物危害性的說(shuō)服下才得以配合，但仍有少數(shù)不配合者。因此宜先取危害相對(duì)較大的，再取相對(duì)較小的［4］。以盡量降低其危害。筆者的護(hù)理體會(huì)是:①做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備:需明確患者有無(wú)胃鏡檢查絕對(duì)禁忌證，詳細(xì)詢問患者病史，詢問有無(wú)食管腫瘤、食管手術(shù)、食管放療病史。有無(wú)食管支架置入史。因?yàn)槭彻苣[瘤、食管放療、食管吻合口狹窄、食管支架置入是引起嵌頓的主要原因［5］。無(wú)法配合者可詢問患者家屬，術(shù)前詳細(xì)了解吞入異物的時(shí)間、性質(zhì)、形狀和數(shù)量，確定吞入異物的大小、位置、與鄰近器官的關(guān)系，對(duì)老年患者應(yīng)做心電圖，以排除心率失常及缺血性心臟病;結(jié)合頸、胸、腹部體檢及X線片，排除消化道穿孔可能。根據(jù)患者具體情況，選擇合適的胃鏡及胃鏡輔助治療器械。對(duì)于患者術(shù)前麻醉選擇:成人及能配合的大齡兒童或有全身麻醉禁忌證患者僅口服利多卡因膠漿、咽部噴灑丁卡因進(jìn)行咽部表面麻醉;靜脈注射丙普芬進(jìn)行全身麻醉患者同時(shí)予吸氧及心電監(jiān)護(hù)。對(duì)于監(jiān)獄犯人、精神障礙患者、幼童、老年人及情緒激動(dòng)拒絕配合者，可以選擇全身麻醉監(jiān)護(hù)狀態(tài)下治療。準(zhǔn)備好氧氣、吸引器、止血?jiǎng)┑?。簽署風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)前常規(guī)簽署的知情同意書及內(nèi)鏡治療手術(shù)同意書。②掌握患者的心理動(dòng)態(tài)，針對(duì)不同情況進(jìn)行心理疏導(dǎo)，對(duì)于誤服患者常因恐懼胃鏡治療的侵入性，懼怕惡心、疼痛等不適感而不能很好地配合治療，我們應(yīng)在術(shù)前向患者解釋此項(xiàng)技術(shù)的優(yōu)越性、有效性，用親切的語(yǔ)言，和藹的態(tài)度安慰和鼓勵(lì)患者減輕壓力，消除緊張恐懼心理，以良好的心態(tài)積極配合治療;故意吞服者除上述情況外多數(shù)情緒不穩(wěn)定，不配合救治，有的甚至拒絕治療，應(yīng)當(dāng)充分說(shuō)明異物滯留體內(nèi)可能出現(xiàn)的不良后果，耐心與患者溝通，取得患者信任，引導(dǎo)和幫助患者珍愛生命，加強(qiáng)自信心，使之積極配合治療。總之應(yīng)針對(duì)不同年齡、不同職業(yè)、不同文化采取針對(duì)性心理護(hù)理。并向患者詳細(xì)解釋操作全過(guò)程，解除患者的顧慮和恐懼，取得患者的合作?；颊叩牧己门浜虾歪t(yī)護(hù)密切協(xié)作，是取異物術(shù)成功的重要保障。良好的醫(yī)患溝通也為醫(yī)院帶來(lái)很好的社會(huì)效益。

圖1 異物一端為膠布纏繞

圖2 異物兩側(cè)鋒利且難取出

圖3 魚刺刺入

圖4 異物位于十二指腸球降部

護(hù)士在治療前應(yīng)對(duì)患者實(shí)行個(gè)性化的心理疏導(dǎo)，術(shù)中根據(jù)胃鏡插入的過(guò)程，指導(dǎo)患者配合，并適當(dāng)?shù)亟o予心理支持，使患者最大程度配合治療。患者的良好配合和醫(yī)護(hù)密切合作，是取異物術(shù)成功的重要保障。良好的醫(yī)患溝通也為醫(yī)院帶來(lái)很好的社會(huì)效益。

［1］ 張華娟，沙衛(wèi)紅，賀冬梅急診胃鏡治療上消化道異物的護(hù)理［J］廣東醫(yī)學(xué)，2010，31(12):1628．

［2］ 樹 英．68例自服異物患者的觀察及護(hù)理［J］．中華護(hù)理雜志，2003，38(6):486．

［3］ 蔡文智，姜泊援．內(nèi)鏡下消化病微創(chuàng)治療護(hù)理學(xué)［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:208．

［4］ 張麗華，鐘美聲，彭 虹雙孔道胃鏡治療上消化道異物的護(hù)理［J］．中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2007，23(5):9．

［5］ 朱海鳴，熊 熠，金小花，等經(jīng)胃鏡上消化道異物取出術(shù)的護(hù)理體會(huì)［J］吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(22):4876．