曹永賀，劉 健

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430065；2.安徽省中醫(yī)院風(fēng)濕病科，安徽 合肥 230031)

清熱利濕法聯(lián)合西藥治療濕熱型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床觀察

曹永賀1，劉 健2

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430065；2.安徽省中醫(yī)院風(fēng)濕病科，安徽 合肥 230031)

目的觀察口服清熱利濕中藥聯(lián)合西藥治療濕熱型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)的臨床療效。方法采用隨機數(shù)字表法將62例患者按就診順序隨機分為治療組和對照組，每組31例。對照組患者口服來氟米特、美洛昔康；治療組加服復(fù)方芪薏膠囊和黃芩清熱除痹膠囊，12周后觀察療效。結(jié)果治療組總有效率顯著高于對照組(80.665%vs64.52%,P<0.05)，在降低血清C-反應(yīng)蛋白和類風(fēng)濕因子水平，以及降低健康狀況評分、抑郁自評量表評分和焦虛自評量表評分方面，治療組顯著優(yōu)于對照組(P<0.01)。結(jié)論口服清熱利濕中藥聯(lián)合西藥治療濕熱型RA臨床療效確切，能夠改善患者的精神心理狀態(tài)，提高患者的適應(yīng)社會能力。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；濕熱型；清熱利濕；復(fù)方芪薏膠囊；黃芩清熱除痹膠囊；來氟米特；美洛昔康

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是以對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性、系統(tǒng)性、自身免疫性疾病。本病是慢性、進行性、侵蝕性疾病，是造成勞動力喪失和致殘的主要原因之一[1]。筆者自2013年3月至2013年10月期間應(yīng)用清熱利濕中藥聯(lián)合西藥治療濕熱型RA 62例，療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照2009年美國風(fēng)濕病協(xié)會(American College of Rheumatism，ACR)制定的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。①每日晨僵持續(xù)時間≥60 min；②關(guān)節(jié)腫脹數(shù)≥3個；③類風(fēng)濕因子(rheumatoid factor，RF)陽性，滴定度>1∶32；④紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rare，ESR)≥28 mm/h，C-反應(yīng)蛋白(C-creactive protein，CRP)≥正常值的1.5倍。

1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 按照《中醫(yī)循證臨床實踐指南》(中醫(yī)內(nèi)科)[3]，中醫(yī)辨證為濕熱痹阻型。主要癥狀為關(guān)節(jié)腫脹熱痛，或局部暗紅，關(guān)節(jié)自覺有熱感或觸之發(fā)熱，或有全身發(fā)熱，舌質(zhì)紅，苔黃厚或黃厚膩，脈滑數(shù)。

1.3 活動期判斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)28個關(guān)節(jié)疾病活動度評分(28-joint disease activity scores，DAS28)[4]，DAS28-3(包括血沉，28個關(guān)節(jié)的壓痛數(shù)、腫脹數(shù))>2.6分。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合濕熱型RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～65歲；同意參加本研究并簽署知情同意書。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并其他風(fēng)濕病的患者；合并其他系統(tǒng)病變或有嚴(yán)重感染的患者；近期有生育要求、妊娠期、哺乳期婦女；近1個月內(nèi)曾使用糖皮質(zhì)激素、慢作用藥、生物制劑等患者；有藥物過敏史者。

1.6 一般資料 62例濕熱型RA患者均為2013年3—10月在安徽省中醫(yī)院風(fēng)濕病科就診的患者。根據(jù)患者就診順序，采用隨機數(shù)字表法將其分為治療組和對照組。治療組31例，男4例，女27例；年齡25～60.5歲，平均(42.2±8.6)歲；病程6個月至11年，平均(5.6±3.3)年。對照組31例，男3例，女28例；年齡26～61歲，平均(41.3±9.0)歲；病程7個月至12年，平均(5.8±3.1)年。兩組患者在性別、年齡、病程方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組：口服來氟米特(福建江天生物藥業(yè)有限公司，批號 130901，每片10 mg)，每晚1次，每次10 mg；美洛昔康(江蘇亞邦愛普森藥業(yè)有限公司，批號 130905，每片10 mg)，每日2次，每次10 mg。

經(jīng)濟犯罪案件現(xiàn)場重建的基點是現(xiàn)場訪問和現(xiàn)場勘驗。這兩個基點不可偏廢。在習(xí)慣于進行現(xiàn)場訪問的偵查實踐中，經(jīng)濟犯罪偵查人員尤其應(yīng)對現(xiàn)場勘驗給予充分的重視，將經(jīng)濟犯罪嫌疑人可能遺留在各種空間載體中的痕跡、物品、信息等盡可能地搜集齊全，為在偵查思維中再現(xiàn)經(jīng)濟犯罪過程、重建經(jīng)濟犯罪案件現(xiàn)場打好基礎(chǔ)。

2.1.2 治療組：在對照組療法的基礎(chǔ)上，加服復(fù)方芪薏膠囊(由薏苡仁、黃芪、蜈蚣、雷公藤組成，每粒0.5 g)，每日3次，每次3粒；并口服黃芩清熱除痹膠囊(由黃芩、梔子、桃仁、威靈仙等組成，每粒0.5 g)，每日3次，每次4粒。上述兩藥均為安徽省中醫(yī)院院內(nèi)制劑，批號分別為20130530、20130705。

2.1.3 療程：兩組均以4周為1個療程，治療3個療程后觀察療效。

2.1.4 注意事項：避寒保暖，勿受涼；勞逸結(jié)合，勿過勞，急性期以休息為主；飲食宜清淡，忌食肥甘厚味、辛辣生冷等刺激食物。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 臨床關(guān)節(jié)癥狀：記錄患者治療前后晨僵時間、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)(關(guān)節(jié)數(shù)按簡化28個關(guān)節(jié)計算，即雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié))。

2.2.2 實驗室檢查：治療前后分別檢測兩組患者血清ESR、CRP、RF水平。

2.2.3 ACR關(guān)節(jié)功能分級[1]：Ⅰ級：能正常進行日常生活和各項工作；Ⅱ級：可進行一般的日常生活和某種職業(yè)工作，但參與其他項目活動受限；Ⅲ級：可進行一般的日常生活，但參與某種職業(yè)工作或其他項目活動受限；Ⅳ級：日常生活的自理和參與工作的能力均受限。

2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 采用ACR推薦的RA病情改善的標(biāo)準(zhǔn)進行總體療效評價[5]。①關(guān)節(jié)腫脹數(shù)；②關(guān)節(jié)壓痛數(shù)；③HAQ；④急性期炎性反應(yīng)物ESR、CRP水平；⑤患者對疼痛的評估：采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評價關(guān)節(jié)疼痛；⑥患者的綜合評估：患者對疾病活動的整體評估采用VAS評分。⑦醫(yī)師的綜合評估：醫(yī)生對疾病活動的整體評估：采用VAS評分。患者接受治療后，①②至少減少了20%，③④⑤⑥⑦中至少有3項的改善程度達(dá)到20%，說明治療有效，稱為ACR20(American College of Rheumatology 20% improvement criteria)。ACR50和ACR70分別代表臨床上疾病的活動性至少有50%或70%的改善。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者臨床療效比較 治療3個療程后，治療組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

3.2 兩組患者癥狀、體征比較 兩組治療后晨僵時間均較治療前明顯縮短(P<0.01)，關(guān)節(jié)腫脹及壓痛個數(shù)、關(guān)節(jié)功能障礙評分均顯著減少(P<0.01)；在治療前后晨僵時間、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)和關(guān)節(jié)功能障礙評分差值方面，兩組之間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 兩組患者臨床療效比較

注：與對照組比較，#P<0.05。

3.3 兩組患者ESR、CRP、RF比較 兩組患者治療后血清ESR、CRP、RF水平均較治療前顯著降低(P<0.01)；治療組治療前后CRP、RF差值顯著大于對照組(P<0.01)，提示治療組在降低CRP和RF方面優(yōu)于對照組。見表2。

3.4 兩組患者HAQ、SDS、SAS評分比較 兩組治療后HAQ、SDS、SAS評分均較治療前顯著降低(P<0.01)；治療組治療前后HAQ、SDS、SAS評分差值均顯著大于對照組(P<0.01)，提示治療組在改善健康狀況及焦慮抑郁狀態(tài)方面優(yōu)于對照組。見表2。

3.5 兩組不良反應(yīng)比較 治療組不良反應(yīng)3例(占9.68%)，頭暈1例，惡心1例，輕度肝損傷1例；對照組不良反應(yīng)5例(占16.13%)，頭暈1例，惡心2例，肝損傷1例，脫發(fā)1例。兩組不良反應(yīng)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

4 討論

RA是一種以對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的慢性、全身性、自身免疫性疾病。其病理特征是關(guān)節(jié)滑膜炎癥、血管翳形成，進而導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨及骨破壞[6]。本病可發(fā)生在任何年齡，女性與男性罹患本病的比例為3∶1，可造成人體肢體殘疾，嚴(yán)重影響著患者的生活和工作質(zhì)量[7]。

RA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“痹病”“歷節(jié)”范疇，現(xiàn)多稱為“頑痹”“尪痹”等。其主要病因病機多宗《素問·痹論篇》“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”。濕熱型多見于RA的初期、急性期[8]。劉健教授根據(jù)多年臨床研究，認(rèn)為脾虛濕盛是RA的基本病機，因素體脾虛濕盛，衛(wèi)表不固，風(fēng)、寒、濕邪乘虛侵襲，內(nèi)外合邪，濕郁化熱，濕熱阻滯經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)。其采用清熱利濕法治療RA，常用復(fù)方芪薏膠囊合黃芩清熱除痹膠囊。方中薏苡仁健脾利濕、清熱除痹、舒筋活絡(luò)?，F(xiàn)代藥理研究，薏苡仁可以改變免疫功能，具有鎮(zhèn)痛抗炎作用[9]。黃芪益氣健脾、實衛(wèi)固表、消腫除濕。雷公藤祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)、消腫止痛，具有抗炎、鎮(zhèn)痛、免疫抑制作用[10]。蜈蚣祛風(fēng)止痙、通絡(luò)止痛、攻毒散郁結(jié)。現(xiàn)代藥理研究，蜈蚣可以改善血液流變性[11]。黃芩、梔子清熱利濕除痹。桃仁溫經(jīng)活血、通絡(luò)止痛。威靈仙祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒，善于通利經(jīng)絡(luò)。諸藥合方，具有清熱利濕、通絡(luò)除痹的作用。

表2 兩組患者各觀察指標(biāo)比較

注：與同組治療前比較，**P<0.01；與對照組差值比較，△△P<0.01。

從本觀察結(jié)果可知，治療組總有效率優(yōu)于對照組(P<0.05)，兩種治療方法都能較好地降低晨僵時間，減少關(guān)節(jié)腫脹和壓痛數(shù)，降低血清ESR、CRP和RF水平，降低HAQ、SDS和SAS評分，但在降低炎性反應(yīng)物CRP和RF，改善患者健康狀況及焦慮抑郁狀況方面，治療組顯著優(yōu)于對照組。

總之，本研究結(jié)果表明，清熱利濕中藥聯(lián)合西藥治療濕熱型RA能夠減輕患者的臨床癥狀及改善實驗室指標(biāo)，并能夠改善患者的精神心理狀態(tài)，提高適應(yīng)社會能力，比單純應(yīng)用西藥治療有著更好的臨床療效。

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ClinicalEfficacyofHeat-clearingandDiuresis-promotingPrescriptionCombinedwithWesternMedicineTreatmentforDamp-heatRheumatoidArthritis

CAOYong-he1,LIUJian2

(1.HubeiUniversityofChineseMedicine,HubeiWuhan430065,China; 2.DepartmentofRheumatology,AnhuiProvincialHospitalofTraditionalChineseMedicine,AnhuiHefei230031,China)

ObjectiveTo observe the clinical efficacy of oral heat-clearing and diuresis-promoting traditional Chinese medicines (TCMs) combined with Western medicine treatment for damp-heat rheumatoid arthritis (RA).MethodsSixty-two patients with damp-heat RA were randomly divided into treatment group (n=31) and control group (n=31) according to the visiting order. The control group

oral leflunomide and meloxicam; the treatment group received compound Qiyi Capsule and Huangqin heat-clearing and arthralgia-removing Capsule in addition to the therapy for the control group. The treatment outcomes of the two groups were evaluated after 12 weeks of treatment.ResultsThe treatment group had a significantly higher overall response rate than the control group (80.665%vs64.52%,P<0.05). Moreover, the treatment group had significantly higher decreases in serum levels of C-reactive protein and rheumatoid factors and scores on Health Scale, Self-Rating Depression Scale, and Self-Rating Anxiety Scale than the control group (P<0.01).ConclusionOral heat-clearing and diuresis-promoting TCMs combined with Western medicine treatment have good clinical efficacy in treating damp-heat RA and can improve the mental status and social adaptability of patients.

rheumatoid arthritis; damp-heat; heat-clearing and diuresis-promoting; compound Qiyi Capsule; Huangqin heat-clearing and arthralgia-removing Capsule; leflunomide; meloxicam

曹永賀(1968-)，男，博士研究生，副主任醫(yī)師

劉健，liujianahzy@126.com

R593.22

A

10.3969/j.issn.2095-7246.2014.06.007

2014-07-01)