陳 霖 王春暉 胡仁偉 胡 兵

四川大學華西醫(yī)院消化內科(610041)

膠囊內鏡因具有良好的安全性、耐受性和有效性，目前已廣泛應用于小腸疾病的診斷。由于膠囊內鏡電池電量有限，能否在電池耗盡前完全通過小腸成為決定膠囊內鏡檢查成功與否的關鍵因素之一[1-2]。本研究通過對四川大學華西醫(yī)院426例膠囊內鏡檢查病例進行回顧性分析，探討膠囊內鏡消化道轉運時間的影響因素。

對象與方法

一、研究對象

納入2009年1月～2012年12月于四川大學華西醫(yī)院接受膠囊內鏡檢查的426例連續(xù)病例，對其進行回顧性分析。入組病例男226例，女200例，年齡12～85歲，中位年齡54歲，無妊娠期女性，無其他膠囊內鏡檢查絕對禁忌證。檢查原因包括不明原因消化道出血(糞隱血陽性、黑便、便血等)231例，不明原因腹痛107例，腹痛伴便血38例，不明原因腹瀉21例，腹脹待查10例，低蛋白血癥6例，嘔吐待查4例，腹瀉便秘交替4例，貧血3例，腹腔淋巴結腫大2例。

二、儀器設備和檢查方法

受檢者檢查前2 d進少渣飲食，檢查前1 d晚餐后禁食，檢查當日凌晨服用磷酸鈉鹽(NaP)口服溶液(商品名：輝靈，C. B. Fleet Company, Inc.產品，45 mL/瓶) 90 mL+溫水1600 mL進行腸道準備，8∶00 開始檢查。檢查采用重慶金山控股(集團)有限公司生產的OMOM膠囊內鏡(包括智能膠囊、圖像記錄儀、影像工作站等)，實時監(jiān)測內鏡圖像，記錄膠囊內鏡的胃轉運時間(gastric transit time, GTT)和小腸轉運時間(small bowel transit time, SBTT)。由2名或以上經驗豐富的消化科醫(yī)師同時對所獲圖像進行分析。小腸清潔程度的評估參照Boston腸道準備量表[3]，分為好、中、差三個等級。

三、統(tǒng)計學分析

應用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件，GTT和SBTT影響因素的分析采用Cox比例風險回歸模型，4個納入分析的可能影響因素中，性別和陽性診斷為二分類變量，年齡根據(jù)≥60歲和<60歲、小腸清潔程度根據(jù)好和中/差轉換為二分類變量；不同小腸清潔程度下膠囊內鏡轉運時間與通過率的分析采用Kaplan-Meier曲線和log-rank檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、小腸清潔程度、膠囊內鏡通過率和病變檢出情況

426例受檢者中小腸清潔程度為好、中、差者分別占59.2%(252例)、23.0%(98例)和17.8%(76例)。319例受檢者完成全段小腸檢查，1例膠囊內鏡未能通過幽門進入小腸，106例膠囊內鏡未能或無法判斷是否通過回盲瓣進入結腸。

共檢出病變317例(74.4%)，其中小腸炎性疾病(包括充血、糜爛、潰瘍、克羅恩病等)83例，小腸息肉59例，小腸血管異常43例，小腸不明原因出血37例，小腸寄生蟲病35例，小腸黏膜或黏膜下隆起29例，小腸新生物10例，小腸憩室7例，小腸狹窄5例，結腸黑變病6例，結腸息肉3例。

二、GTT及其影響因素

425例受檢者膠囊內鏡通過幽門進入小腸，GTT范圍為0.9～318.1 min，平均時間57.6 min，中位時間33.3 min，約80%的受檢者膠囊內鏡于100 min內進入小腸(見圖1)。Cox回歸分析顯示，年齡(P=0.032)和小腸清潔程度(P=0.040)與GTT顯著相關，年齡越大，GTT越長，小腸清潔程度越好，GTT越短；性別和陽性診斷與GTT無關(見表1)。

三、SBTT及其影響因素

319例受檢者膠囊內鏡通過回盲瓣進入結腸，SBTT范圍為37.1～556.9 min，平均時間 320.9 min，中位時間330.5 min，約80%的受檢者膠囊內鏡于400 min 內進入結腸(見圖2)。Cox回歸分析顯示僅小腸清潔程度與SBTT顯著相關(P=0.005)，小腸清潔程度越好，SBTT越短；性別、年齡和陽性診斷均與SBTT無關(見表2)。

圖1 膠囊內鏡的GTT與通過率(Kaplan-Meier曲線)

圖2 膠囊內鏡的SBTT與通過率(Kaplan-Meier曲線)

表1 GTT影響因素的Cox回歸分析

表2 SBTT影響因素的Cox回歸分析

四、小腸清潔程度對GTT和SBTT的影響

Kaplan-Meier曲線分析顯示，較之中和差的小腸清潔程度，好的小腸清潔程度有獲得更短的GTT的趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義(χ2=5.910,P=0.075)(見圖3)；好的小腸清潔程度能明顯縮短SBTT，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=12.768,P=0.002)(見圖4)。

圖3 小腸清潔程度對GTT的影響(Kaplan-Meier曲線)

圖4 小腸清潔程度對SBTT的影響(Kaplan-Meier曲線)

五、膠囊內鏡滯留及其處理

426例受檢者中，62例膠囊內鏡滯留胃中超過2 h，予口服多潘立酮片20 mg促進胃動力后，36例膠囊內鏡于3 h內進入小腸；26例膠囊內鏡滯留胃中超過3 h，其中25例以胃鏡成功推送入小腸，1例34歲的男性胃鏡推送失敗，膠囊內鏡至電池耗盡仍未能進入小腸，后經胃鏡取出。1例33歲的男性8年前曾發(fā)生黏連性腸梗阻，此次因不明原因黑便要求檢查，膠囊內鏡至電池耗盡仍未能排出，予石蠟油導瀉，膠囊內鏡于1個月后排出體外。2例受檢者發(fā)生膠囊內鏡小腸完全滯留(反復X線檢查提示膠囊內鏡停留于小腸同一位置，無法排出)，后經外科手術取出，術后病理診斷為小腸癌和小腸淋巴瘤。

討 論

在膠囊內鏡檢查中，診斷率的提高依賴于膠囊內鏡在小腸中的通過性和可視性，因此消化道轉運時間和圖像質量成為影響診斷的重要因素。本組426例受檢者中，25.1%(107例)膠囊內鏡因各種因素的影響而未能在電池耗盡前通過回盲瓣或由于小腸清潔程度差而無法判斷是否通過回盲瓣，因而未能完成全段小腸的完整拍攝，該比例與相關國外文獻報道相近(16.5%～25.8%[4-5])。

本組受檢者膠囊內鏡檢查前常規(guī)使用NaP口服溶液進行腸道準備。Cox回歸分析顯示小腸清潔程度與膠囊內鏡的GTT和SBTT相關，小腸清潔程度越好，GTT和SBTT越短；Kaplan-Meier曲線分析證實，較之中和差的小腸清潔程度，好的小腸清潔程度能獲得更短的消化道轉運時間(尤其是SBTT)，從而提高膠囊內鏡的小腸完整檢查率和診斷率。常用小腸準備方法包括飲食準備(禁食)、口服聚乙二醇(PEG)、口服NaP等。一項關于膠囊內鏡小腸準備方案的meta分析顯示，以口服PEG或口服NaP為基礎的方案，圖像質量和診斷率均顯著優(yōu)于單純禁食，亞組分析顯示口服PEG更有益于提高圖像質量[6]。NaP有引起腎損傷、電解質紊亂等不良反應的風險，慢性腎病、電解質紊亂、充血性心力衰竭、肝硬化或有高血壓史者應避免使用。新近歐洲一項關于腸道準備的共識指南不推薦首選口服NaP，而是推薦口服PEG作為首選腸道準備方案[7]。文獻報道在吞服膠囊內鏡前30 min口服西甲硅油對于消除氣泡、獲得良好的小腸清潔程度以提高圖像質量有明確效果，但對膠囊內鏡的GTT、SBTT以及小腸完整檢查率、診斷率均無明顯影響[8]。

有研究[9]分析了膠囊內鏡完整檢查全段小腸的影響因素，結果顯示檢查前口服促動力藥莫沙必利10 mg可顯著縮短GTT和SBTT，提高小腸完整檢查率。本組62例受檢者膠囊內鏡在吞服2 h后仍未能通過幽門，予口服促動力藥多潘立酮片20 mg后，36例膠囊內鏡于3 h內順利通過幽門進入小腸，表明口服促動力藥對部分因胃腸動力障礙而發(fā)生膠囊內鏡滯留者有效。對于膠囊內鏡超過3 h仍未通過幽門的26例受檢者，常規(guī)應用胃鏡輔助推送，除1例推送失敗外，其余均推送成功，成功率為96.2%。其他研究[10]亦證實當膠囊內鏡滯留于食管或胃內時，常規(guī)應用胃鏡推送可提高小腸完整檢查率和診斷率。上述結果表明胃鏡推送是安全、有效的提高膠囊內鏡小腸完整檢查率的方法。

本研究Cox回歸分析顯示，60歲以上的老年人與60歲以下年齡段相比，膠囊內鏡的GTT顯著延長，SBTT則不受年齡影響。年齡影響膠囊內鏡的GTT可能與以下因素有關：①老年人合并全身基礎疾病的比例較高，部分個體處于臥床狀態(tài)，吞服膠囊內鏡后無法適當活動，導致GTT延長；②老年人基礎胃腸蠕動功能降低，導致GTT延長。

膠囊內鏡完全滯留是檢查中必須重視的問題，其影響具有兩面性。一方面，膠囊內鏡完全滯留需經小腸鏡或外科手術取出，創(chuàng)傷較大且產生高額醫(yī)療費用，因此檢查前需排除已存在或可能發(fā)生消化道梗阻者。但另一方面，膠囊內鏡完全滯留又對外科手術中梗阻的定位具有提示作用[11]。本組2例受檢者發(fā)生膠囊內鏡小腸完全滯留，后經外科手術取出，術中發(fā)現(xiàn)滯留部位即小腸病變部位，術后病理診斷為小腸癌和小腸淋巴瘤。

綜上所述，影響膠囊內鏡診斷的因素眾多，但以圖像質量和消化道轉運時間為主。本研究結果提示年齡和小腸清潔程度，尤其是小腸清潔程度是影響膠囊內鏡消化道通過時間的關鍵因素，較好的小腸清潔程度能縮短膠囊內鏡的消化道轉運時間。檢查前應選擇適當?shù)哪c道準備方案，檢查中應實時監(jiān)測膠囊內鏡通過情況，必要時可采取適當措施如口服促動力藥或胃鏡推送以獲得更短的轉運時間，從而提高膠囊內鏡的完整檢查率和診斷率。

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