吳梅青 周旭坤 李 平 羅 毅 劉順順

新疆生產建設兵團第一師醫(yī)院普外科1(843000) 新疆生產建設兵團醫(yī)院普外科2

胃癌早期常無明顯癥狀，大部分患者確診時已為進展期，尤其是在少數民族聚集地區(qū)，多數確診時已喪失手術機會。單一的手術、放療、化療對進展期胃癌療效均欠佳，近年來外科、內科以及放療科等多個科室聯(lián)合的多學科協(xié)作診治模式(multi-disciplinary treatment, MDT)越來越受重視，已成為胃癌治療的有效手段[1-2]。腹腔鏡由于其微創(chuàng)優(yōu)勢，在胃癌的治療領域應用越來越廣泛[3]。本研究通過比較術前FOLFOX、XELOX化療方案聯(lián)合腹腔鏡治療進展期胃癌的療效，以期為進展期胃癌的治療提供參考。

對象與方法

一、研究對象

納入2009年2月～2013年2月新疆生產建設兵團第一師醫(yī)院和新疆生產建設兵團醫(yī)院收治的進展期胃癌患者。納入標準：①術前心肺功能評估顯示化療、手術耐受良好；②術前經胃鏡活檢病理學證實為胃癌；③經臨床分期、胃鏡、超聲、CT 診斷為進展期胃癌；④未接受過抗腫瘤治療。排除標準：①殘胃癌；②有上腹部手術史；③有腹腔、肝、肺、腦、骨等器官轉移。告知治療方案后，按患者意愿分入FOLFOX組和XELOX組。研究方案經新疆生產建設兵團第一師醫(yī)院和新疆生產建設兵團醫(yī)院倫理委員會批準，所有入選患者均簽署知情同意書。

二、方法

1. 化療方案

①FOLFOX組：奧沙利鉑(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司) 130 mg/m2靜脈滴注3 h，第l d；亞葉酸鈣(山東羅欣藥業(yè)股份有限公司) 200 mg/m2靜脈滴注，第1～5 d；替加氟(齊魯制藥有限公司) 15 mg/kg靜脈滴注，第1～5 d。每2周重復一次，共4個周期。

②XELOX組：奧沙利鉑130 mg/m2靜脈滴注3 h，第1 d；卡培他濱(上海羅氏制藥有限公司) 2.5 g/m2口服，第1～14 d。每3周重復一次，共4個周期。

每個周期開始前檢查血常規(guī)、肝腎功能，若白細胞<3×109/L或中性粒細胞<1.5×109/L，則予重組人粒細胞集落刺激因子(齊魯制藥有限公司) 200 μg/d 皮下注射，緩解后繼續(xù)化療。第三個周期開始前復查胃鏡，觀察腫瘤原發(fā)病灶，如病灶明顯縮小，則再行2個周期的化療，然后行腹腔鏡手術；如病灶增大，則直接行腹腔鏡手術。術后再接受4個周期的化療，無效者根據患者意愿更換化療方案。參照RECIST標準[4]對化療療效進行評價，并記錄患者不良反應的發(fā)生情況。

2.腹腔鏡手術方法：術前準備同常規(guī)開腹胃癌根治術。手術方式嚴格按照中華醫(yī)學會外科分會腹腔鏡與內鏡外科學組制定的手術操作指南[5]，實施腹腔鏡胃癌D2根治術。術后病理分期依據2009年版AJCC/UICC評價標準。術后隨訪按照腫瘤標準隨訪原則，即術后3年內每3個月復查1次，3年后每6個月復查1次。

三、統(tǒng)計學分析

應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，所得數據以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、一般情況

共54例患者納入研究，其中男32例，女22例；年齡36～75歲，平均(56.8±8.6)歲； FOLFOX組29例，XELOX組25例。TNM分期：Ⅲa期17例(FOLFOX組9例，XELOX組8例)，Ⅲb期25例(FOLFOX組14例，XELOX組11例)，Ⅳa期12例(FOLFOX組6例，XELOX組6例)。

二、化療療效

54例患者均完成化療方案，其中臨床完全緩解(CR) 7例，部分緩解(PR) 23例，疾病穩(wěn)定(SD) 15例，疾病進展(PD) 9例，總有效率(overall response rate, RR)為55.6%(30/54)。FOLFOX、XELOX組間療效差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)。

三、化療不良反應

XELOX組患者惡心、嘔吐、骨髓抑制以及腹瀉的發(fā)生率顯著低于FOLFOX組(P<0.05)，口腔黏膜炎、手足綜合征的發(fā)生率顯著高于FOLFOX組(P<0.05)(見表2)。

四、手術切除率

45例患者經腹腔鏡切除腫瘤，其中21例行根治性切除，17例行相對根治性切除，7例行姑息性手術。9例患者行腹腔鏡探查術，未切除腫瘤。FOLFOX、XELOX組間手術切除率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表3)。

五、術后情況

XELOX組術后病理分期、切口感染、吻合口瘺的發(fā)生率均較FOLFOX組有所降低，但兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表4)。FOLFOX、XELOX組術后病理分期均較治療前顯著降低(P<0.05)。

表1 FOLFOX、XELOX方案化療療效比較n(%)

表2 FOLFOX、XELOX方案化療不良反應比較n(%)

表3 FOLFOX、XELOX組腹腔鏡下手術切除率比較n(%)

表4 FOLFOX、XELOX組術后情況比較n(%)

六、術后隨訪

患者術后隨訪4～48個月，14例(25.9%)出現復發(fā)或遠處轉移(FOLFOX組8例，XELOX組6例)，9例(16.7%)因復發(fā)或轉移死亡(FOLFOX組5例，XELOX組4例)。其余患者未見明顯異常，一般情況良好。

討 論

2002年版日本胃癌治療規(guī)范[6]將D2根治術定為胃癌治療的標準手術,適用于Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ期患者。諸多研究表明，早期胃癌的腹腔鏡下D2根治術與開腹手術療效相近，術后并發(fā)癥無明顯差異,甚至優(yōu)于開腹手術[7]。對符合適應證的患者施行腹腔鏡下胃癌手術，在保證根治范圍的前提下，具有切口小、疼痛輕、下床早、對免疫功能影響小等優(yōu)點。然而對病期較晚的胃癌患者，單純開腹或腹腔鏡下胃癌根治術均難以達到根治目的[8]。

我國胃癌住院患者中，Ⅲ、Ⅳ期占50%～60%，此類患者手術根治性切除率低，即使擴大切除和淋巴結清掃范圍，術后局部復發(fā)以及遠處轉移的發(fā)生率仍較高，5年生存率為30%～50%，治療效果差[9]。近年來興起的新輔助化療可使無限生長的腫瘤控制在手術根治的范圍內，從而提高手術切除率，改善患者預后，可作為臨床進展期胃癌圍手術期治療的首選方案[8]。目前對術前新輔助化療的研究顯示，手術聯(lián)合新輔助化療可顯著提高手術切除率，減少術后復發(fā)、轉移。有文獻指出，多種化療藥物聯(lián)合應用對進展期胃癌具有顯著療效[10]。

本研究對54例進展期胃癌患者行FOLFOX、XELOX化療聯(lián)合腹腔鏡下D2根治術，結果顯示化療后CR 7例，PR 23例，SD 15例，PD 9例，RR為55.6%，兩種化療方案的療效和化療后手術切除率差異無統(tǒng)計學意義，術后病理分期均較治療前明顯降低，療效顯著。兩種化療方案的不良反應發(fā)生率有所差異，胃腸道反應重的患者可選擇XELOX方案，而不能耐受口腔黏膜炎和手足綜合征的患者可選擇FOLFOX方案?；熐昂蠼o予止吐藥物、口腔護理、補充維生素B、手足保暖以及避免日光照射等措施，可適當緩解癥狀。本研究中腹腔鏡手術的并發(fā)癥發(fā)生率低，微創(chuàng)效果明顯，尤其是行探查術的9例患者病期較晚，消耗性體質，機體免疫力差，腹腔鏡探查術創(chuàng)傷較開腹探查術輕微，術后恢復快，對術后帶瘤生存時間無影響。

本組54例患者隨訪4～48個月，25.9%的患者出現復發(fā)或遠處轉移，16.7%的患者因復發(fā)或轉移死亡，但由于觀察時間短、樣本數量較少、術前分期不同，術后復發(fā)率和死亡率有待進一步證實。針對此類患者應給予免疫、營養(yǎng)支持聯(lián)合新型化療藥物或分子靶向藥物個體化治療，以提高患者的生存時間。

綜上所述，本研究證實術前FOLFOX、XELOX化療方案聯(lián)合腹腔鏡治療進展期胃癌療效相似，同時具有創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)點，具有良好的有效性和安全性。充分發(fā)揮聯(lián)合治療的整體療效，探討優(yōu)化MDT模式下的新輔助綜合治療方案，分析其在腫瘤治療中的應用價值，有望為進展期胃癌的治療提供新途徑。

1 Ishigami H, Kitayama J, Yamaguchi H, et al. Multi-disciplinary treatment strategy for gastric cancer with peritoneal metastasis[J]. Gan To Kagaku Ryoho, 2013, 40 (10): 1269-1273.

2 周逢強，齊艷美，丘愛學，等. MDT協(xié)助下進展期胃癌新輔助化療對手術影響[J]. 中華普外科手術學雜志(電子版)， 2011, 5 (1): 79-86.

3 余佩武，羅華星. 腹腔鏡胃癌根治術的現狀與前景[J]. 中國普外基礎與臨床雜志, 2007, 14 (5): 506-509.

4 Therasse P, Eisenhauer EA, Verweij J. RECIST revisited: a review of validation studies on tumour assessment[J]. Eur J Cancer, 2006, 42 (8): 1031-1039.

5 中華醫(yī)學會外科分會腹腔鏡與內鏡外科學組. 腹腔鏡胃惡性腫瘤手術操作指南(2007 版)[J]. 外科理論與實踐, 2007, 12 (6): 610-614.

6 劉文韜，劉福坤. 2002年版日本胃癌治療規(guī)范[J]. 中華胃腸外科雜志, 2003, 6 (2): 131-132.

7 姚國良，俞建平，姚琪遠. 腹腔鏡胃癌根治術的研究進展[J]. 外科理論與實踐, 2011, 16 (1): 104-106.

8 黃帥，袁興華. 胃癌新輔助化療研究進展[J]. 實用腫瘤雜志, 2011, 26 (3): 211-214.

9 季加孚. 胃癌的新輔助化療[J]. 中國實用外科雜志, 2005, 25 (5): 261-263.

10 季加孚，武愛文. 進展期胃癌的新輔助化療[J]. 中華胃腸外科雜志, 2008, 11 (2): 110-111.