袁艷冰 劉海燕 鐘倩

早產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)與呼吸中樞發(fā)育不成熟，出生后建立規(guī)律的呼吸與良好的通氣是許多早產(chǎn)兒面臨的主要問題。大量的臨床資料證實，良好的通氣是保證早產(chǎn)兒機(jī)體代謝、促進(jìn)新生肺泡發(fā)育、避免肺損傷的必要條件，掌握早產(chǎn)兒輔助通氣的需求是決定早產(chǎn)兒存活率及預(yù)后的主要因素之一。盡管通過客觀體格檢查可以發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒呼吸窘迫體征（如呼吸頻率、三凹征程度與經(jīng)皮血氧飽和度等），但在緊急醫(yī)療護(hù)理及處置方面，對早產(chǎn)兒是否采取呼吸支持措施的恰當(dāng)程度存在一定的難度與不確定性。為更好地掌握早產(chǎn)兒是否需要CPAP和（或）氣管插管呼吸支持治療的影響因素，本研究選取403例胎齡27～34周早產(chǎn)兒，對其是否需要CPAP和（或）氣管插管的臨床特征及其影響因素進(jìn)行分析研究，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、研究對象

2009年11月至2013年6月出生后30 min內(nèi)收入我院新生兒ICU、胎齡27～34周的403例早產(chǎn)兒，診斷及治療常規(guī)參考《實用新生兒學(xué)》第4版[1］。出生后72 h內(nèi)需要無創(chuàng)CPAP和（或）氣管插管呼吸機(jī)治療超過48 h者納入觀察組，同期入院不需要CPAP和（或）氣管插管呼吸機(jī)治療的早產(chǎn)兒納入對照組。治療組154例，其中男85例，女69例；需要無創(chuàng)CPAP 80例，需要氣管插管呼吸機(jī)治療28例，同時需要2種療法46例。對照組249例，男108例，女141例。排除伴嚴(yán)重先天畸形、早發(fā)型膿毒癥、嚴(yán)重顱內(nèi)出血、監(jiān)護(hù)人簽字放棄治療出院者。兩組早產(chǎn)兒的其他基礎(chǔ)治療，如維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等基本相同。本項目獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并征得患兒家長知情同意。

二、臨床治療方案

無創(chuàng)CPAP采用鼻罩或鼻塞通氣，氣管插管方式為經(jīng)口腔插入氣管，管徑大小和深度根據(jù)患兒體質(zhì)量選擇，通氣模式及參數(shù)設(shè)置根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)節(jié)，最終要求血氣分析指標(biāo)維持在正常范圍[PaO250～70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），PaCO235～45 mm Hg，pH 7.35～7.45］。并應(yīng)用多功能監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測患兒心率、呼吸、血壓、SaO2，維持水、電解質(zhì)、血糖等內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，并予靜脈營養(yǎng)支持治療。治療期間根據(jù)專門設(shè)計的臨床規(guī)律觀察表收集相關(guān)臨床資料。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

1.影響因素的選擇及賦值

對20項可能相關(guān)的圍生期高危因素進(jìn)行收集，并將下列因素賦值為1，沒有賦值為0：X1男性，X2胎齡＜29周，X3出生體質(zhì)量＜1 000 g，X4剖宮產(chǎn)，X5母多胎妊娠，X6母親妊娠期糖耐量異常，X7母親重度妊娠期高血壓疾病，X8母親產(chǎn)前應(yīng)用地塞米松，X9胎膜早破＞48 h，X10生后窒息（出生后5 min阿普加評分≤7分），X11使用肺表面活性物質(zhì)，X12使用苯巴比妥，X13使用氨茶堿，X14使用抗生素，X15頻發(fā)呼吸暫停，X16常規(guī)復(fù)蘇后SaO2＜85%，X17重度三凹征，X18早期喂養(yǎng)胃潴留，X19動脈導(dǎo)管未閉，X20早期深靜脈置管（臍動靜脈置管等）。

2.統(tǒng)計學(xué)處理

建立數(shù)據(jù)庫后使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。對20項單個自變量資料先采用χ2檢驗，然后以需要CPAP和（或）氣管插管呼吸機(jī)支持治療作為因變量Y（治療組=1，對照組=0），對單個自變量分析中P＜0.1的因素采用二分類Logistic回歸模型作進(jìn)一步分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、預(yù)測早產(chǎn)兒需要CPAP和（或）氣管插管治療的單個自變量分析結(jié)果

單個自變量分析中P＜0.1共有12項因素，分別為：胎齡＜29周，出生體質(zhì)量＜1 000 g，母親妊娠期糖耐量異常，母親重度妊娠期高血壓疾病，母親產(chǎn)前應(yīng)用地塞米松，胎膜早破＞48 h，使用肺表面活性物質(zhì)，使用氨茶堿，頻發(fā)呼吸暫停，常規(guī)復(fù)蘇后SaO2＜85%，重度三凹征，X18早期喂養(yǎng)胃潴留，見表1。

表1 預(yù)測早產(chǎn)兒需要CPAP和（或）氣管插管治療的單個自變量分析結(jié)果

二、預(yù)測早產(chǎn)兒需要CPAP和（或）氣管插管治療的多變量分析

在預(yù)測早產(chǎn)兒需要CPAP和（或）氣管插管治療的多變量模型中，有統(tǒng)計學(xué)意義的因素包括胎齡＜29周、出生體質(zhì)量＜1 000 g、母親妊娠期糖耐量異常、母親重度妊娠期高血壓綜合征、胎膜早破＞2 d、使用肺表面活性物質(zhì)、頻繁呼吸暫停、常規(guī)復(fù)蘇后SaO2＜85%、重度三凹征、早期喂養(yǎng)胃潴留，見表2。模型最適校正C檢驗值為0.8。

表2預(yù)測早產(chǎn)兒需要CPAP和（或）氣管插管治療的二分類Logistic回歸結(jié)果

討 論

近年來，隨著新生兒重癥醫(yī)療監(jiān)護(hù)水平的不斷提高，各項新技術(shù)如肺表面活性物質(zhì)、高頻呼吸機(jī)、一氧化氮的使用，使早產(chǎn)兒的存活率明顯得到提高，但是各種并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)病率也相應(yīng)增加，如慢性肺部病變、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變[2］。這些都與出生后給予呼吸支持治療密切相關(guān)。呼吸支持治療作為早產(chǎn)兒治療的重要手段，一直是新生兒科醫(yī)生關(guān)注及研究的重點，但是對于早產(chǎn)兒是否需要呼吸支持治療、何時采取及終止治療、采取何種方式及模式等問題仍存在不確定性[3］。因此，探討早產(chǎn)兒需行呼吸支持治療的高危因素，有助于及早制定更合理、有效的治療方案。

在本項對于住院早產(chǎn)兒開展的持續(xù)3年8個月的臨床研究中，筆者發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒是否需要CPAP和（或）氣管插管呼吸機(jī)治療存在相關(guān)的因素包括：胎齡較小、出生體質(zhì)量較低、母親妊娠期糖耐量異常、母親重度妊娠期高血壓綜合征、胎膜早破＞48 h、使用肺表面活性物質(zhì)、有頻繁呼吸暫停、重度三凹征、早期喂養(yǎng)胃潴留及常規(guī)復(fù)蘇后血氧飽和度低。其中胎齡較小與出生體質(zhì)量低已被公認(rèn)為早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的危險因素。筆者在實踐過程中發(fā)現(xiàn)，胎齡＜29周與出生體質(zhì)量＜1 000 g的早產(chǎn)兒需要CPAP和（或）氣管插管呼吸機(jī)治療的比例較高且接受呼吸機(jī)治療時間較長。這可能是由于胎齡越小與出生體質(zhì)量越低的早產(chǎn)兒肺發(fā)育越差，呼吸肌力量越弱，代償能力差，易于發(fā)生呼吸肌疲勞，使呼吸衰竭加重，同時也容易合并其他感染等并發(fā)癥加重呼吸系統(tǒng)疾病[4］。

早產(chǎn)兒早期出現(xiàn)頻繁呼吸暫停、重度三凹征及復(fù)蘇后SaO2低這3項臨床表現(xiàn)是早產(chǎn)兒出生時肺功能不全的標(biāo)志[5-6］。頻繁呼吸暫停、重度三凹征在臨床工作中較容易發(fā)現(xiàn)且常伴有SaO2下降及心率變化。本研究按新生兒復(fù)蘇指南流程復(fù)蘇，復(fù)蘇開始使用氧濃度30% ～40% （2010年前采用復(fù)蘇囊接氧氣去除儲氧袋復(fù)蘇，2010年使用空氧混合儀），并根據(jù)SaO2調(diào)整氧濃度，如有效通氣90 s后心率仍不增加或SaO2增加不滿意，則將氧濃度提高到100%[7］。目前有研究顯示過度給氧，追求高SaO2或是血氧波動較大對早產(chǎn)兒是有害的，會增加早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病發(fā)生率及早產(chǎn)兒病死率[8］。本研究發(fā)現(xiàn)，大部分SaO2低于85%的患兒及小部分SaO2波動較大的患兒需要CPAP和（或）氣管插管呼吸機(jī)治療。

早期喂養(yǎng)胃潴留是早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的主要表現(xiàn)，同時也會影響早產(chǎn)兒對營養(yǎng)的吸收?，F(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)對肺部發(fā)育有直接影響，其會導(dǎo)致肺部結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，在小鼠實驗中發(fā)現(xiàn)限制熱量攝取能減少55%的肺泡數(shù)量及25%的肺泡總面積[9］。也有不少報道發(fā)現(xiàn)支氣管肺發(fā)育不良（BPD）與早產(chǎn)兒營養(yǎng)不良有關(guān)[10］。Wemh?ner等[11］對95個胎齡小于31周的早產(chǎn)兒進(jìn)行觀察性研究發(fā)現(xiàn)，腸內(nèi)營養(yǎng)少的患兒即使有腸外營養(yǎng)的補(bǔ)充也容易發(fā)展為BPD。目前沒有發(fā)現(xiàn)有關(guān)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)胃潴留能預(yù)測早產(chǎn)兒需要呼吸機(jī)治療的文獻(xiàn)報道。早期喂養(yǎng)胃潴留主要原因是早產(chǎn)兒胃腸道不成熟，但是有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)一些合并癥導(dǎo)致全身組織缺血、缺氧的情況下，胃腸道也會發(fā)生缺血、缺氧、胃腸激素分泌減少等改變，可能導(dǎo)致部分早產(chǎn)兒消化功能欠佳[12］。因此臨床上患兒出現(xiàn)胃潴留、胃脹等喂養(yǎng)不耐受的情況時，除要考慮胃腸道發(fā)育問題，也要警惕呼吸循環(huán)系統(tǒng)導(dǎo)致的缺氧情況。該因素雖然在單變量分析及Logistic回歸分析中有意義，但是考慮到其同時可受胎齡、體質(zhì)量、喂養(yǎng)方式等影響，本研究只能說明在綜合分析其他因素的情況下，其對是否需要呼吸機(jī)治療有一定的預(yù)測性，同時也有待進(jìn)一步的研究。

近年來，妊娠合并糖尿病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，母親妊娠期間所患疾病可影響早產(chǎn)兒肺功能，也是引起早產(chǎn)的重要原因之一[13］。本組研究數(shù)據(jù)提示母親妊娠期糖耐量異常、母親妊娠期重度高血壓疾病、胎膜早破時間較長與早產(chǎn)兒是否需要CPAP和（或）氣管插管呼吸機(jī)治療密切相關(guān)。產(chǎn)前激素治療自1972年首次報道以來，已證實可明顯減少早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率[14］。本組資料提示產(chǎn)前激素治療不能單獨預(yù)測早產(chǎn)兒是否需要CPAP和（或）氣管插管呼吸機(jī)治療，可能與本組早產(chǎn)兒在出生前母親應(yīng)用激素的劑型、劑量、療程及應(yīng)用時間不規(guī)范有關(guān)。

本研究尚存在以下不足之處：首先研究僅在一間大學(xué)附屬醫(yī)院開展，而作為觀察性研究，未給所有納入標(biāo)準(zhǔn)的早產(chǎn)兒進(jìn)行系統(tǒng)性X線檢查，所以未將該變量納入到多變量模型中進(jìn)行分析，這有可能導(dǎo)致較高的統(tǒng)計學(xué)偏倚。2013年歐洲早產(chǎn)兒ARDS治療共識建議接受氧療的早產(chǎn)兒目標(biāo)SaO2為90%～95%，本研究采用目標(biāo)血氧飽和度僅為85%[4］。因此有必要對所有研究對象進(jìn)一步隨訪及開展多中心研究，以了解早產(chǎn)兒呼吸機(jī)治療對預(yù)后的影響及高危因素對早產(chǎn)兒是否需要CPAP和（或）氣管插管呼吸機(jī)治療的預(yù)測效能。

[1]邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實用新生兒學(xué).4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：35-39，59-80，138-145，234-247，395-398.

[2]Brennan G，Perlman JM.Neurologic complications of mechanical ventilation.New York：Springer，2012：685-690.

[3]Morley CJ.Treatment of respiratory failure：mechanical ventilation.Milan：Springer，2012：497-508.

[4]Sweet DG，Carnielli V，Greisen G，et al.European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome in preterm infants-2013 update.Neonatology，2013，103：353-368.

[5]Moriette G，Lescure S，El Ayoubi M，et al.Apnea of prematurity：what's new Arch Pediatr，2010，17：186-190.

[6]Poets CF.Apnea of prematurity：What can observational studies tell us about pathophysiology？Sleep Med，2010，11：701-707.

[7]葉鴻瑁，虞人杰，黃醒華，等.新生兒復(fù)蘇指南.中國新生兒科雜志，2011，4：004.

[8]Chen M，Citil A，McCabe F，et al.Infection，oxygen，and immaturity：interacting risk factors for retinopathy of prematurity.Neonatology，2011，99：125-132.

[9]Massaro GD，Radaeva S，Clerch LB，et al.Lung alveoli：endogenous programmed destruction and regeneration.Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol，2002，28：L305-L309.

[10]Shlomai NO，Patole S.Nutrition in Preterm Infants with bronchopulmonary dysplasia. Netherlands： Springer，2013：421-439.

[11]Wemh?ner A，Ortner D，Tschirch E，et al.Nutrition of preterm infants in relation to bronchopulmonary dysplasia.BMCPulm Med，2011，11：7.

[12]唐振，周英，李明霞.早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受臨床特征分析.中國當(dāng)代兒科雜志，2011，13：627-630.

[13]梁考文，李小菊.糖尿病母親妊娠期血糖的控制與新生兒的關(guān)系.中華醫(yī)學(xué)研究雜志.2007，7：72-78.

[14]Roberts D，Dalziel S.Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth.Cochrane Database Syst Rev，2006，3：CD004454.