胡小平 吳波 楊虹 劉曉云 陳辦成 于波

(北京大學(xué)深圳醫(yī)院皮膚科，深圳 518036)

1 臨床資料

患者男，60歲，農(nóng)民。左下肢皮膚瘢痕、斑塊11 a。11 a前，不慎跌倒擦傷左膝下方皮膚，局部潰爛長期不愈?？诜股兀庥玫夥?，紅霉素軟膏治療后無效，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按真菌感染先后予口服伊曲康唑，氟康唑，特比萘芬不規(guī)則治療，期間皮損大部分愈合形成瘢痕。其后瘢痕逐漸擴(kuò)大并時(shí)有疼痛。后又在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“瘢痕疙瘩”予復(fù)方倍他米松注射液局部封閉治療2次，瘢痕未縮小卻在邊緣漸出現(xiàn)紅色斑塊，腫脹并有浸潤。遂來我院就診。

體格檢查:一般情況良好，系統(tǒng)查體未見異常。皮膚科情況:左膝部周圍可見數(shù)處甲蓋大小暗紅色增生性斑塊，表面覆白色痂屑，部分斑塊融合成硬幣大小，觸之稍硬，有浸潤。斑塊之間和邊緣可見成片的疤痕 (見圖1)。皮損未見破潰，小腿無明顯腫脹。左腹股溝和腘窩淋巴結(jié)未觸及腫大。

實(shí)驗(yàn)室檢查:血、尿常規(guī)，肝腎功能均無異常。T淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)和比值正常。

皮損組織病理檢查:表皮角化過度伴角化不全，棘層肥厚，真皮可見由淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、組織細(xì)胞和多核巨細(xì)胞組成的感染性肉芽腫，多核巨細(xì)胞內(nèi)可見數(shù)個(gè)棕色厚壁孢子，PAS染色可見數(shù)個(gè)紅染厚壁孢子(見圖2)。

真菌學(xué)檢查:皮損組織接種在沙氏培養(yǎng)基上，真菌生長緩慢，28℃培養(yǎng)6周，長出4 cm×4 cm大小灰黑色菌落。小培養(yǎng)鏡下見棕色菌絲，喙枝孢型分生孢子梗，初步鑒定為裴氏著色霉 (見圖3a，3b)。

分子生物學(xué)鑒定:DNA提取、擴(kuò)增及測(cè)序方法參照文獻(xiàn)［1］。PCR產(chǎn)物送上海生工生物工程有限公司進(jìn)行堿基序列測(cè)定(615 bp)。BLAST比對(duì)測(cè)序結(jié)果，與多株裴氏著色真菌 (AB114128和AB114132)的序列比對(duì)，99%符合。

診斷與藥敏:根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，組織病理，皮損真菌培養(yǎng)和分子生物學(xué)檢查結(jié)果，診斷為裴氏著色霉所致的著色芽生菌病。應(yīng)用CLSI M38-A2方案測(cè)試藥敏為:伊曲康唑 (0.25 μg/mL)，特比萘芬 (0.125 μg/mL)。

治療經(jīng)過:根據(jù)藥敏選擇伊曲康唑 (0.2/次，2次/d)聯(lián)合特比萘芬 (0.25/次，1次/d)方案治療，3個(gè)月后皮損明顯好轉(zhuǎn) (見圖4a)，皮屑鏡檢仍可見棕色硬殼小體。繼續(xù)原方案治療，并外購局部加熱裝置(每天局部包裹2 h，溫度穩(wěn)定在45℃)輔助治療3個(gè)月，皮損明顯好轉(zhuǎn) (見圖4b)，但真菌鏡檢持續(xù)陽性。繼續(xù)維持原方案治療3個(gè)月后，皮損范圍較前擴(kuò)大 (見圖4c)。重新進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，結(jié)果同前?？紤]可能治療時(shí)間較短，或藥物劑量不夠，調(diào)整原方案為伊曲康唑 (0.2/次，2次/d)聯(lián)合特比萘芬 (0.25/次，2次/d)方案治療，繼續(xù)治療3個(gè)月后，皮損未能控制，仍有發(fā)展 (見圖4d)。遂停用特比萘芬，采用艾拉光動(dòng)力 (ALA-PDT，每次20 min，治療光斑 2 cm，能量密度:88.2 ～101.5 J/cm2)治療3次，每周1次，伊曲康唑劑量不變，療程結(jié)束1個(gè)月后，皮損較治療前稍變薄(見圖4e)，皮損真菌鏡檢陽性。考慮患者經(jīng)濟(jì)能力，決定進(jìn)行外科手術(shù)切除皮損 (每半個(gè)月分片切除病灶，共2次)聯(lián)合伊曲康唑 (0.2/次，2次/d)的治療方案。3個(gè)月后復(fù)查，皮損未復(fù)發(fā) (見圖4f)，真菌鏡檢陰性，組織培養(yǎng)無真菌生長，遂停用伊曲康唑和其他輔助治療。6個(gè)月后復(fù)查，皮損未復(fù)發(fā)(見圖4g)，真菌鏡檢陰性，組織培養(yǎng)無真菌生長。整個(gè)療程中口服伊曲康唑 (0.2/次，2次/d)17個(gè)月，特比萘芬12個(gè)月，治療過程中無明顯不良反應(yīng)發(fā)生，每月監(jiān)測(cè)血常規(guī)和肝腎功能均正常。

圖1 患者左膝關(guān)節(jié)皮損(治療前) 圖2 組織病理顯示多核巨細(xì)胞內(nèi)見紅染厚壁孢子(PAS×400) 圖3 a.沙氏培養(yǎng)基上見灰黑色菌落中央略隆起，表面有短絨毛狀菌絲;b.鏡下見菌絲較粗，棕色分支分隔，喙枝孢型分生孢子梗 (×400) 圖4 a.伊曲康唑 (0.2/次，2次/d)聯(lián)合特比萘芬 (0.25/次，1次/d)治療3個(gè)月后;b.伊曲康唑 (0.2/次，2次/d)聯(lián)合特比萘芬 (0.25/次，1次/d)治療6個(gè)月后;c.伊曲康唑 (0.2/次，2次/d)聯(lián)合特比萘芬 (0.25/次，1次/d)治療9個(gè)月后;d.伊曲康唑 (0.2/次，2次/d)聯(lián)合特比萘芬 (0.25/次，2次/d)治療3個(gè)月后 (已治療12個(gè)月);e.伊曲康唑 (0.2/次，2次/d)聯(lián)合艾拉光動(dòng)力治療后1個(gè)月 (已治療14個(gè)月);f.伊曲康唑 (0.2/次，2次/d)聯(lián)合手術(shù)切除治療3個(gè)月后(已治療17個(gè)月);g.停止治療6個(gè)月后復(fù)查Fig.1 The appearance of the lesions on the left knee before treatment Fig.2 Histopathology(PAS ×400):red stained chlamydospore in the multinucleated giant cells Fig.3 a.Fonsecaea pedrosoi on SDA:swelling，grey，downy colony;b.Microscopically，septate，dematiaceous hypha，rhinocladiella type conidiophore(×400)Fig.4 a.Itraconazole(0.2 bid)combined terbinafine(0.25 qd)to treat for 3 months;b.Itraconazole(0.2 bid)combined terbinafine(0.25 qd)to treat for 6 months;c.Itraconazole(0.2 bid)combined terbinafine(0.25 qd)to treat for 9 months;d.Itraconazole(0.2 bid)combined terbinafine(0.25 bid)to treat for 3 months(12 months＇treatment);e.Itraconazole(0.2 bid)combined ALA-PDT to treat after 1 months(14 months＇treatment);f.Itraconazole(0.2 bid)combined operation to treat after 3 months(17 months＇treatment);g.After 6 months without any treatment

2 討 論

著色芽生菌病是由暗色真菌侵犯皮膚深部組織所引起的疾病。主要病原菌有裴氏著色真菌、緊密著色真菌、疣狀瓶霉和卡氏枝孢霉等［2］。在我國北方，主要致病菌為卡氏枝孢霉，而在南方，尤其是廣東省主要由Foncaea monophora和裴氏著色霉引起［3］。本例患者為農(nóng)民，發(fā)病前局部有外傷史，皮損表現(xiàn)為瘢痕和紅色斑塊，組織病理和真菌培養(yǎng)均支持裴氏著色芽生菌病的診斷。Fonsecaea monophora鏡下形態(tài)和裴氏著色霉不易區(qū)分，而分子生物學(xué)鑒定方法是區(qū)分這兩種菌的重要手段，本文通過ITS區(qū)測(cè)序比對(duì)確定了致病菌為裴氏著色霉。

文獻(xiàn)報(bào)道［4］，伊曲康唑和特比萘芬均可治療著色芽生菌病，小部分皮損還可通過手術(shù)治療，療程3個(gè)月～2 a。由于本病例早期曾接受過不規(guī)則的上述藥物治療，停藥后又復(fù)發(fā)，為了取得更好的療效，本次采用了伊曲康唑和特比萘芬聯(lián)合治療的方案，治療3個(gè)月后即有明顯的效果，但在繼續(xù)治療過程中，皮損有復(fù)發(fā)加重現(xiàn)象，體外藥敏顯示所用藥物仍敏感，但增加特比萘芬劑量并沒能起到更好療效。分析原因可能藥物無法在瘢痕皮損中達(dá)到有效抗菌濃度，體外藥敏未必真實(shí)反映體內(nèi)藥物作用情況。文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用ALA-PDT在治療頑固性著色芽生菌病病例時(shí)取得明顯效果［5］，本例顯示經(jīng)過ALA-PDT治療3次后，瘢痕性皮損較前變薄，說明光動(dòng)力治療有一定療效，但可能需要多次才可能達(dá)到目的。本例最后選擇手術(shù)聯(lián)合伊曲康唑治療達(dá)到治愈。由于皮損面積大且跨膝關(guān)節(jié)，一次大面積切除可能影響關(guān)節(jié)活動(dòng)，因此采用了分片分次切除皮損。從本例治療過程可以看出，著色芽生菌病的治療周期長，應(yīng)該個(gè)體化并且多種方法聯(lián)合才能取得根治效果。

［1］呂桂霞，陳先進(jìn)，沈永年，等.著色真菌monophora引起皮膚著色芽生菌病1例［J］.中國真菌學(xué)雜志，2009，4(3):155-157.

［2］王端禮.醫(yī)學(xué)真菌學(xué)實(shí)驗(yàn)窒檢驗(yàn)指南［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社.2005:164.

［3］Lu S，Lu C，Zhang J，et al.Chromoblastomycosis in mainland China:a systematic review on clinical characteristics［J］.Mycopathologia，2013，175(5-6):489-495.

［4］Queiroz-Telles F，Esterre P，Perez-Blanco M，et al.Chromoblastomycosis:all overview of clinical manifestations，diagnosis and treatment［J］.Med Mycol，2009，47(1):3-15.

［5］Yang Y，Hu Y，Zhang J，et al.A refractory case of chromoblastomycosis due toFonsecaea monophorawith improvement by photodynamic therapy［J］.Med Mycol，2012，50(6):649-653.