山東省德州市第二人民醫(yī)院普外科，山東 德州 253004

綜合護(hù)理干預(yù)在30例乳腺癌患者術(shù)后PICC置管中的應(yīng)用

潘娜

山東省德州市第二人民醫(yī)院普外科，山東 德州 253004

目的探討乳腺惡性腫瘤術(shù)后PICC置管的護(hù)理措施。方法將60例乳腺癌術(shù)后患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組，每組30例，干預(yù)組實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)，對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，對比并發(fā)癥的發(fā)生率及滿意度。結(jié)果干預(yù)組顯著優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論乳腺惡性腫瘤術(shù)后施PICC置管患者實(shí)施有效護(hù)理干預(yù)能顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高護(hù)理滿意度。

乳腺；惡性腫瘤；術(shù)后；PICC置管；護(hù)理干預(yù)

近幾年，伴隨人們生活壓力及工作壓力的加大，健康意識的提高，乳腺惡性腫瘤患者的檢出率呈逐年遞增趨勢，手術(shù)是治療的首選方法，但術(shù)后患者生理狀態(tài)的特殊性，血運(yùn)淋巴回流明顯受阻，患側(cè)肢體水腫，導(dǎo)致靜脈通路發(fā)生障礙[1]，如果置管后維護(hù)不當(dāng)，會導(dǎo)致脫管、感染、導(dǎo)管堵塞、靜脈炎等，不僅影響治療效果，還會增加患者痛苦，并且化療藥物長期刺激易誘發(fā)輸液困難。實(shí)施靜脈血管置入PICC置管，部位一般包括：上肢貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈等，能顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生，減少周期性化療反復(fù)穿刺的痛苦，有效預(yù)防藥物外滲，管路留置時間長、操作方便、簡單、安全、可靠，具有成功率高、留置安全、穿刺危險小、保留時間長等特點(diǎn)，被廣泛推廣于臨床?，F(xiàn)就其護(hù)理方法及效果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2010年7月至2014年2月收治的乳腺癌患者60例為觀察對象，所有患者隨機(jī)均分為干預(yù)組和對照組。血管評級采用：0級：血管明顯凸起皮膚表面，血管固定、有彈性，觸之柔軟，能觸摸到粗直靜脈；I級：靜脈血管略凸出皮膚，能觸及充盈靜脈，血管稍硬、容易滑動；Ⅱ級：靜脈血管不充盈或塌陷，靜脈不充盈，觸摸不清，血管變硬、容易滑動，可出現(xiàn)靜脈炎。其中，干預(yù)組年齡23～83歲，平均(63±4.5)歲；血管評估：0級10例，I級10例，II-III級10例；對照組年齡21～81歲，平均(61±3.5)歲；血管評估：0級12例，I級11例，II-III級7例；兩組患者在年齡、血管評估方面對比，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者均簽訂知情同意書，兩組均選擇具有PICC置管資格的護(hù)士完成所有操作，材料選用德國貝朗公司生產(chǎn)的PICC。部位依次為貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈。導(dǎo)管置入約45～55cm，平均45cm，導(dǎo)管末端采用肝素帽連接，穿刺點(diǎn)使用留置針透明貼膜，置管后導(dǎo)管維護(hù)1次/w，避免并發(fā)癥的發(fā)生。對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，協(xié)助患者擺好合適的體位，選擇穿刺部位，備好所需物品及藥品，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，進(jìn)行皮膚消毒及插管等操作，密切觀察患者心電圖及生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，清理用物，妥善固定，保持通暢。干預(yù)組實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)，具體方法如下。

1.2.1 PICC置管前、后護(hù)理 置管前護(hù)士應(yīng)向患者及家屬詳細(xì)介紹置管的目的、注意事項(xiàng)、并發(fā)癥情況，讓患者做到心中有數(shù)，加強(qiáng)患者的知識宣教，保證健康宣教小冊每手一冊。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，進(jìn)行置管前應(yīng)洗手，保持手清潔，戴手套，是預(yù)防置管感染的主要手段。置管早期靜脈炎主要與穿刺者手法不規(guī)范，反復(fù)穿刺傷及靜脈所致，后期則多與藥物刺激或患者的特異性體質(zhì)有關(guān)。因此，早期操作時要注意動作輕柔，避免反復(fù)穿刺，嚴(yán)格無菌操作，出現(xiàn)靜脈炎時可抬高患肢，避免活動，局部用33%硫酸鎂或皮炎濕疹散濕敷。囑其術(shù)后應(yīng)抬高患肢30°，24 h后對穿刺部位進(jìn)行熱敷，能有效減少機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生，輸液前回抽PICC導(dǎo)管，見回血放開輸液器開始輸液及化療，邊滴注邊隨時回抽血，有效避免藥物外滲引起局部組織壞死。為了保證患者今后治療的有效進(jìn)行，科室護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)導(dǎo)管維護(hù)知識的相關(guān)培訓(xùn)，囑患者留置針患側(cè)避免受壓扭曲，可使用固定翼加強(qiáng)導(dǎo)管固定，留在體外的導(dǎo)管呈s型固定，護(hù)士應(yīng)掌握正確的維護(hù)方法；注意藥物的配伍禁忌，預(yù)防脂肪乳沉淀。靜脈輸注藥物可按順序先輸注脂肪乳、蛋白、營養(yǎng)液等大分子及黏稠液體，最后輸入晶體液。輸注過程中嚴(yán)密觀察，輸注高刺激藥或化療藥物時應(yīng)有專人看守，嚴(yán)防藥物外滲意外事件的發(fā)生。封管使用生理鹽水+肝素鈉20ml進(jìn)行脈沖式推注，可有效避免管道堵塞，但應(yīng)注意速度不宜過快，防止導(dǎo)管爆裂。若導(dǎo)管發(fā)生堵塞，勿要直接拔除導(dǎo)管，也不可強(qiáng)行加壓推注液體，可先攝X線片查看導(dǎo)管位置，有無扭曲、折疊，確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置正確，若導(dǎo)管發(fā)生斷裂，應(yīng)告知患者絕對臥床，手指壓迫導(dǎo)管遠(yuǎn)端處血管，立即定位行靜脈切開術(shù)將導(dǎo)管取出。避免發(fā)生血栓脫落栓塞重要臟器[2]。一旦患者出現(xiàn)局部滲血，應(yīng)及時更換貼膜，在更換敷料時應(yīng)自下而上揭開敷料，保持局部無潮濕，更換2次/w，常規(guī)用2%碘伏棉球局部皮膚消毒，2次/d，有污染時隨時更換防止逆行感染。護(hù)士每次進(jìn)行PICC管路維護(hù)時，均應(yīng)有詳細(xì)記錄，觀察導(dǎo)管刻度，避免脫出，印制PICC維護(hù)記錄單，及時做好記錄。當(dāng)班護(hù)士每小時巡視觀察帶管患者局部有無滲血、滲液，導(dǎo)管固定位置是否敷貼完好；一旦局部皮膚出現(xiàn)紅腫、疼痛、水腫等情況，應(yīng)立即通知醫(yī)生，做好交班處理。

1.2.2 出院前的護(hù)理 出院時做好患者的健康宣教?；颊叱鲈汉?，很容易因護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致導(dǎo)管外露部位破損，因此，護(hù)士應(yīng)對患者及家屬掌握的操作進(jìn)行逐一示范，使患者對導(dǎo)管的維護(hù)知識有一定了解。如：破損處如何局部消毒，如何更換敷貼、更換肝素帽。增加患者對導(dǎo)管維護(hù)的依從性、認(rèn)知度。發(fā)放PICC導(dǎo)管維護(hù)記錄單，告知患者出院一定要加強(qiáng)固定，若導(dǎo)管外露部分發(fā)生破損，應(yīng)用無菌紗布包扎外露導(dǎo)管，降低摩擦及碰撞。由于置管局部組織長期受壓導(dǎo)致靜脈回流受阻，容易誘發(fā)單側(cè)肢體腫脹，告知患者出院后穿刺手臂應(yīng)避免受壓，在晚上睡覺時應(yīng)健側(cè)臥位，穿刺手臂避免拎重物，不可在置管側(cè)測血壓。對腫脹輕微的患者可局部使用硫酸鎂濕敷。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 自制滿意度評價表，分為滿意、一般、不滿意，讓患者根據(jù)親身經(jīng)歷或感受真實(shí)、客觀地進(jìn)行評價，并在自己認(rèn)為適宜的序號上劃 “√”，滿意率=(滿意+一般)/總例數(shù)×100% 。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0 軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)法，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理滿意度的比較 干預(yù)組患者的護(hù)理滿意度高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組護(hù)理滿意度的比較 [例]

注：與對照組比較，aP<0.05。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較 干預(yù)組并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對照組，兩組對比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組并發(fā)癥的發(fā)生率的比較[例]

注：與對照組比較，aP<0.05。

3 討論

PICC技術(shù)具有操作簡單，成功率高等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于腫瘤患者，導(dǎo)管維護(hù)管理是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，護(hù)士不僅需要給予有效護(hù)理干預(yù)，提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理，更應(yīng)突顯自我管理質(zhì)量在導(dǎo)管維護(hù)中的重要性[2]。但置管后易發(fā)生堵塞，導(dǎo)管堵塞原因：①沖管不徹底、封管方法不正確及患者血液高凝狀態(tài)有關(guān)，導(dǎo)致血液回流至導(dǎo)管，血液凝集導(dǎo)致;② 藥物發(fā)生配伍禁忌，管腔藥物出現(xiàn)絮狀物，發(fā)生沉淀堵塞管道;③脂肪乳制劑：發(fā)生藥物沉淀，根據(jù)鈣磷相互作用，誘發(fā)管壁逐漸狹窄最終堵塞。

結(jié)果顯示，干預(yù)組有1例患者出現(xiàn)穿刺處滲血，與護(hù)士操作有關(guān)。在進(jìn)行穿刺時，1/2首選肘下兩橫指位置進(jìn)針，一旦出現(xiàn)滲血，應(yīng)擦拭干凈在上面立即敷貼干燥明膠海綿，并使用紗布壓迫10～15 min。明膠海綿具有纖維多孔能有效加快血小板破壞后釋放出凝血激活酶填塞穿刺孔，對PICC穿刺點(diǎn)止血效果顯著。采用綜合護(hù)理，能有效提高患者滿意度、并發(fā)癥發(fā)生率也較低，值得臨床推廣。

[1]袁寶玉，鄭炎，夏冬梅．PICC置管改良方法與理想深度的探討[J]．中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)，2011，6(5)：62-63.

[2]殷利，肖紅英，江群，等．血管超聲檢查在PICC置管中的應(yīng)用[J]．中華護(hù)理雜志，2012，47(2)：156-158．

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1007-8517(2014)14-0123-02

2014.05.15)