鐘添榮，鄭煥君，鄧 煒 (廣東省廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院，廣東 廣州 511400)

近年來我國冠心病患病率逐年增長［1］，隨著64排或更高級(jí)螺旋CT的普及，CT冠脈造影已經(jīng)成為目前診斷冠心病發(fā)展最快的檢查方法之一。由于影響CT冠脈造影成像質(zhì)量的因素較多，如何減少不利因素，提高造影成功率，目前仍在探討中［2］。本研究通過回顧性分析，對(duì)比不同靜脈通道的CT冠脈成像質(zhì)量，探討不同情況下最佳個(gè)性化靜脈通道方案，以提高成像質(zhì)量及減少不必要的重復(fù)穿刺。

1 資料與方法

1.1 病例選擇：入選條件：自2009年6月～2012年11月間來我院行冠脈CT造影，并在1周內(nèi)做過心臟彩超的患者。排除條件：過于肥胖(體重80 kg及以上)、有彌漫性鈣化斑、冠狀動(dòng)脈主支有重度狹窄或閉塞、服用貝他洛克后平靜時(shí)仍心率過快(大于70次/min)、心律失常等客觀影響成像質(zhì)量的各種因素。

1.2 檢查方法：使用東芝64排螺旋CT，掃描參數(shù)管電壓120～135 kV，管電流350～400 mAs，球管旋轉(zhuǎn)速度 0.4 s/圈，層厚0.5 mm，層間距0.3 mm，層厚螺距14.4，掃描時(shí)間10～13 s。掃描方法：預(yù)掃描確定掃描范圍，預(yù)設(shè)升主動(dòng)脈根部為感興趣區(qū)，使用高壓雙筒注射器，留置針頭為20～22號(hào)針頭，造影劑為碘帕醇(370 mg碘/100 ml)70～90 ml，注射速率5 ml/s，注射完后加注40 ml NaCl溶液，注射9 s后追蹤感興趣區(qū)CT值，閾值為130 HU，觸發(fā)后提醒患者吸氣后屏氣掃描。掃描結(jié)束后，容積數(shù)據(jù)傳入startview2工作站做后處理。

1.3 圖像評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)：圖像質(zhì)量優(yōu)，圖像清晰，冠脈主干和分支均顯示完整，沒有橫斷偽影及雙邊影，完全滿足影像學(xué)診斷要求;Ⅱ級(jí)：圖像質(zhì)量良，圖像清晰，冠脈主干及其分支顯示完整，有少許輕度橫斷偽影，無雙邊影，能夠滿足影像學(xué)診斷要求;Ⅲ級(jí)：圖像質(zhì)量一般，圖像較清晰，冠脈主干及分支部分顯示不完整，有較明顯橫斷偽影，基本滿足影像學(xué)診斷要求;Ⅳ級(jí)：圖像質(zhì)量不佳，顯示不清，冠脈主干及分支顯示不完整，有多處明顯橫斷偽影，且血管移位、分離，不能滿足影像學(xué)診斷要求。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 17軟件包建立數(shù)據(jù)庫，資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

符合條件病例共571例。其中左心功能正常者(LEEF＞50%)420例，男253例，女167例，年齡45～75歲。左心功能不全(LEEF＜50%)者151例，男88例，女63例，結(jié)果見表1～4。

2.1 左心功能正常者組：見表1～2。

表1 不同靜脈通道間冠脈質(zhì)量差異(例)

對(duì)以上數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示左、右上臂淺靜脈通道對(duì)成像質(zhì)量影響沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但左、右手背靜脈通道成像質(zhì)量與右上臂淺靜脈通道相比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表2 Ⅲ、Ⅳ級(jí)圖像主要影響因素。

其中小部分患者受多種不良因素影響，其中以雙手背靜脈通道患者多見。

2.2 左心功能不良組：見表3～4。

對(duì)以上數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示右上臂淺靜脈通道成像質(zhì)量與左上臂淺靜脈通道、左、右手背靜脈通道相比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表3 不同靜脈通道間冠脈質(zhì)量差異(例)

表4 Ⅲ、Ⅳ級(jí)圖像主要影響因素

較多患者受多種不良因素影響，以雙手背靜脈通道患者多見。

3 討論

冠狀動(dòng)脈CT造影成像質(zhì)量影響因素較多，良好的護(hù)理［3］和準(zhǔn)確的技術(shù)參數(shù)選擇是造影成功的重要保證。多數(shù)通過右上臂淺靜脈留置針頭注射造影劑，但住院患者往往自帶留置針頭前來檢查，且位置不定，位于左上臂靜脈或雙側(cè)手背靜脈者不在少數(shù)。為減少患者痛苦，工作中往往使用這些原有的靜脈通路，但本研究發(fā)現(xiàn)，在某些情況下，重新靜脈穿刺應(yīng)是更好的選擇。

通常來說，左、右上肢靜脈通道至冠狀動(dòng)脈的路徑均是由手背靜脈網(wǎng)→上臂淺靜脈(頭靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈、前臂正中靜脈)→腋靜脈→鎖骨下靜脈→頭臂靜脈→上腔靜脈→右心房→右心室→肺動(dòng)脈→肺毛細(xì)血管→肺靜脈→左心房→左心室→主動(dòng)脈→左右冠狀動(dòng)脈，其中左頭臂靜脈較右頭臂靜脈長約 50 mm［4］。

本研究發(fā)現(xiàn)，左、右前臂淺靜脈通道的選擇，視左心功能不同而對(duì)冠脈CT成像質(zhì)量有不同影響。在左心功能正常的患者中，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)?？紤]雖然左上臂淺靜脈通道血液循環(huán)路徑相對(duì)較長，但在血流速度正常時(shí)，對(duì)團(tuán)注造影劑柱的擴(kuò)散和循環(huán)時(shí)間幾乎沒有影響。因此，在這些患者中，可視其方便或意愿選擇左側(cè)或右側(cè)上臂淺靜脈通道。

而在左心功能不全的患者中，左上臂淺靜脈成像質(zhì)量較對(duì)側(cè)稍差，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，推測是由于這部分患者血流速度緩慢，血液循環(huán)時(shí)間延長［6］，左頭臂靜脈粗大而較長，同時(shí)匯合處靜脈角亦較對(duì)側(cè)為大［4］，易形成湍流，使團(tuán)注的造影劑柱擴(kuò)散明顯，而不同程度的肺淤血使這種擴(kuò)散更加顯著。從圖像上看，造成圖像質(zhì)量不佳的主要因素為冠狀動(dòng)脈內(nèi)造影劑濃度低，密度淺淡，對(duì)比度不足以致血管壁邊緣粗糙，較纖細(xì)的主干遠(yuǎn)端及分支顯示欠清。實(shí)際上，這些不良的圖像改變左心功能不全的患者中不同程度的普遍存在，但通過左上臂淺靜脈通道注射造影劑的患者更加明顯。因此，在這類患者中，應(yīng)以右上臂淺靜脈作為首選，必要時(shí)可重復(fù)穿刺以保證成像質(zhì)量。

與上臂淺靜脈通道不同，無論左心功能是否正常，雙側(cè)手背靜脈通道的CT冠脈造影成像質(zhì)量均較右前臂淺靜脈通道為差。分析圖像，主要影響因素為呼吸控制不良、心率較快或波動(dòng)較大，考慮是由于手背淺靜脈較纖細(xì)，而CT冠脈造影使用流速為5 ml/S，遠(yuǎn)較其他CT血管造影(多為3～4 ml/s)為快［6］，同時(shí)造影劑也較黏稠，局部不適感明顯，易造成患者情緒緊張、應(yīng)激反應(yīng)較強(qiáng)所致，檢查完成后患者反饋信息也證實(shí)了這一點(diǎn)。而手背靜脈的循環(huán)路徑更長，對(duì)左心功能不全的患者影響更為明顯。因此，CT冠脈造影時(shí)應(yīng)盡量避免選擇手背靜脈通道，尤其是左心功能不全的患者，在使用左手背靜脈通道時(shí)成像質(zhì)量通常都不佳，明顯影響診斷準(zhǔn)確率。

綜上所述，不同的靜脈通道，主要影響患者的循環(huán)路徑和生理反應(yīng)，在不同的情況下對(duì)CT冠狀動(dòng)脈成像質(zhì)量有不同的影響。視病情而個(gè)性化選擇正確的穿刺部位，對(duì)提高成像質(zhì)量，減少重復(fù)穿刺，減輕患者痛，有著不可忽視的作用。

［1］ 趙 冬，吳兆蘇，王 薇，等.北京地區(qū)1984～1997年急性冠心病事件發(fā)病率變化趨勢(中國MONICA方案的研究)［J］. 中華心血管病雜志，2000，28(1)：14.

［2］ 綦維維，武 靖，杜湘珂，等.64層螺旋CT心臟冠狀動(dòng)脈查質(zhì)量控制和掃描參數(shù)優(yōu)化研究［J］.中華放射學(xué)雜志，2006，40(12)：1322.

［3］ 陳華琴.64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像的護(hù)理配合［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(31)：1322.

［4］ 王震寰，陳傳好，秦登友鎖骨下靜脈穿刺心臟介入通路的解剖學(xué)基礎(chǔ)［J］. 蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2000，25(2)：79.

［5］ 劉志敏，高劍波，劉 杰，等.64排螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像注射后延遲時(shí)間的影響因素［J］.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2012，20(1)：25.

［6］ 朱曉梅，王德杭，劉希勝.對(duì)比劑到達(dá)腹主動(dòng)脈的峰值時(shí)間與影響因素［J］. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2006，16(12)：1280.