吳蘇華，曾沛揚(yáng) (廣東省東莞市石龍博愛(ài)醫(yī)院ICU，廣東 東莞 523325)

顱腦損傷患者常出現(xiàn)躁動(dòng)，躁動(dòng)可使患者發(fā)生意外損傷，進(jìn)一步加重繼發(fā)性腦損傷［1］，這不利于患者的護(hù)理與治療。臨床上對(duì)躁動(dòng)患者常應(yīng)用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物，但部分鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物可明顯影響患者的呼吸循環(huán)功能［2］。右美托咪定是新型鎮(zhèn)靜藥物，可興奮體內(nèi)α2受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用。本研究旨在觀察右美托咪定在顱腦損傷患者中的鎮(zhèn)靜效果，為臨床用藥提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料：選擇我院ICU收治顱腦損傷患者60例，隨機(jī)分為兩組：右美托咪定組30例，男 22例，女 8例，年齡(43.1±2.5)歲;GCS評(píng)分(7.8±2.1)分;診斷情況：硬膜外血腫9例，硬膜下血腫7例，腦內(nèi)血腫7例，腦挫裂傷5例，顱底骨折 2例。咪唑地西泮組 30例，男 21例，女9例;年齡(42.9±4.1)歲;GCS評(píng)分(7.6±3.5)分;診斷情況：硬膜外血腫10例，硬膜下血腫6例，腦內(nèi)血腫5例，腦挫裂傷6例，顱底骨折3例。兩組患者性別、年齡、入科時(shí)GCS評(píng)分、診斷情況等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。所有患者均出現(xiàn)躁動(dòng)，并已排除尿潴留、體位不當(dāng)、缺氧、休克等原因。

1．2 方法：兩組患者入ICU后吸氧，監(jiān)測(cè)生命體征。根據(jù)實(shí)際情況給予對(duì)癥、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、補(bǔ)液及保護(hù)重要臟器功能等治療。右美托咪定組患者給予右美托咪定治療，先給予負(fù)荷劑量1 μg/kg，靜脈泵注 10 min，繼以 0.2 ～0.7 μg/(kg·min)的速度維持。咪唑地西泮組給予咪唑地西泮治療，先給予負(fù)荷劑量0.06 mg/kg，繼以0.04～0.20 mg/(kg·h)的速度維持。兩組用藥速度以最小劑量控制躁動(dòng)又不使患者的SpO2＜90%為原則。在治療過(guò)程中，當(dāng)患者用藥后2 h內(nèi)因呼吸抑制而需要機(jī)械通氣治療或病情加重時(shí)，該患者部分?jǐn)?shù)據(jù)被排除出本研究。如患者心率＜50次/min，靜脈推注阿托品0.25～0.5 mg。如收縮壓＜80 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)或者＜來(lái)院時(shí)的20%時(shí)，靜脈推注多巴胺1～2 mg。

1．3 觀察指標(biāo)：兩組患者用藥后2 h的治療效果，兩組患者用藥前和用藥后2 h血壓、心率和SpO2的變化情況，觀察右美托咪定組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況(低血壓和心動(dòng)過(guò)緩等)。治療效果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)效(躁動(dòng)無(wú)改善)、有效(躁動(dòng)明顯改善，但未完全消失)、顯效(躁動(dòng)完全消失)。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 治療效果：右美托咪定組有24例顯效，5例有效，1例用藥后2 h內(nèi)硬膜外血腫增大需行手術(shù)治療;咪唑地西泮組有23例顯效，4例有效，3例因用藥后呼吸抑制需機(jī)械通氣治療。兩組患者的治療效果相當(dāng)(P＞0.05)。

2．2 兩組患者血壓、心率和SpO2的變化情況：兩組患者用藥前的血壓、心率和SpO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。右美托咪定組患者用藥后的血壓、心率比咪唑地西泮組的低(P＜0.05)。兩組患者用藥后的SpO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者血壓、心率和SpO2的變化情況(±s)

表1 兩組患者血壓、心率和SpO2的變化情況(±s)

注：與咪唑地西泮組比較，①P＜0.05;1 mm Hg=0.1333 kPa

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2．3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況：右美托咪啶組患者中有1例給藥后HR＜50次/min，應(yīng)用阿托品0.5 mg后恢復(fù)至正常。其他患者沒(méi)有低血壓和心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)。

3 討論

躁動(dòng)常發(fā)生于顱腦損傷患者，臨床表現(xiàn)包括胡言亂語(yǔ)、哭喊、呻吟、肢體無(wú)意識(shí)活動(dòng)、譫妄等。躁動(dòng)發(fā)生主要有兩個(gè)原因［3］：①疼痛和顱內(nèi)高壓，顱腦損傷患者常存在頭部傷口、顱骨骨折、硬腦膜血管損傷和顱內(nèi)壓力增高等病理情況，這些因素可刺激硬腦膜產(chǎn)生疼痛，使昏睡或昏迷的患者躁動(dòng)不安、肌張力增高。②腦損傷后急性精神障礙。腦額、顳、頂葉損傷后昏迷或昏睡的患者可發(fā)生外傷性譫妄，即外傷性急性精神障礙(臨床表現(xiàn)為易激惹、抵抗、不合作等)［4］。躁動(dòng)的危害有兩方面：①意外事件發(fā)生(如氣管導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管脫出等)，這些可造成嚴(yán)重后果［5］。②躁動(dòng)引起應(yīng)激反應(yīng)，使患者心率加快、血壓升高、耗氧增加，加重腦水腫、增高顱內(nèi)壓，嚴(yán)重者甚至發(fā)生顱內(nèi)再出血和顱高壓危象，需第二次手術(shù)。故對(duì)躁動(dòng)患者實(shí)施鎮(zhèn)靜治療極其重要，但由于顱腦損傷患者常有意識(shí)障礙和呼吸系統(tǒng)功能不全，應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物不僅影響醫(yī)生觀察患者的意識(shí)，增加醫(yī)生評(píng)估患者病情的難度，還可抑制患者的呼吸功能。因此選擇合適的鎮(zhèn)靜藥物成為醫(yī)生重點(diǎn)注的問(wèn)題［6］。咪唑地西泮是目前ICU中常用的鎮(zhèn)靜藥物，其半衰期短，抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠和順行性遺忘作用明顯，可減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)。但重復(fù)或持續(xù)靜脈推注咪唑地西泮仍會(huì)發(fā)生蓄積作用，影響患者的意識(shí)和呼吸功能。右美托咪定是新型α2受體激動(dòng)劑，受體選擇性高。其主要興奮腦干藍(lán)斑核內(nèi)α2A受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，興奮脊髓內(nèi)α2C受體則產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。右美托咪定的鎮(zhèn)靜特點(diǎn)是：患者類似自然睡眠狀態(tài)，可隨時(shí)被喚醒且合作良好。在產(chǎn)生鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的同時(shí)，右美托咪定幾乎不影響患者呼吸且可能有神經(jīng)保護(hù)作用［7］。目前右美托咪定已被美國(guó)藥品與食品管理局(FDA)批準(zhǔn)可在ICU中需短時(shí)間(＜24 h)鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛的成人患者中應(yīng)用。

本研究結(jié)果表明，兩種藥物均可有效鎮(zhèn)靜患者，治療效果相當(dāng)。但右美托嘧啶組的患者用藥后血壓、心率更低，這可能是由于右旋美托咪啶可抑制交感神經(jīng)功能，增強(qiáng)迷走神經(jīng)活性。理論上咪唑地西泮有劑量依賴性呼吸抑制作用，其呼吸抑制作用應(yīng)比右旋美托咪啶強(qiáng)，而本研究中兩組患者用藥后的SpO2相當(dāng)，沒(méi)有差異的原因可能是：①咪唑地西泮劑量較小，患者的呼吸抑制作用輕微［8］。②患者持續(xù)吸氧，在吸氧情況下，即使有一定的呼吸抑制，患者的SpO2也不下降。盡管本研究中右美托咪啶組患者中僅有1例給藥后出現(xiàn)心率減慢;但右旋美托咪啶的常見(jiàn)不良反應(yīng)是血壓下降和心率減慢，而顱腦損傷患者常因庫(kù)欣反應(yīng)表現(xiàn)為心率減慢，故應(yīng)用時(shí)還是應(yīng)備好阿托品和多巴胺等藥物。

綜上所述，右旋美托咪啶具有鎮(zhèn)靜效果好、對(duì)呼吸功能影響小、不良反應(yīng)(低血壓和心動(dòng)過(guò)緩)少且可應(yīng)用阿托品和多巴胺行對(duì)癥處理等優(yōu)點(diǎn)，值得在躁動(dòng)的顱腦損傷患者中推廣應(yīng)用。

［1］ Lombard LA，Zafonte RD．Agitation after traumatic brain injury：considerations and treatment options［J］．Am J Phys Med Rehabi，2005，84(10)：797．

［2］ Flanagan SR，Elovic EP，Sandel E．Managing agitation associated with traumatic brain injury：behavioral versus pharmacologic interventions［J］．PMR，2009，1(1)：76．

［3］ 郭祚國(guó)，韋世陽(yáng)，周連銀，等．腦損傷患者躁動(dòng)的原因及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛研究［J］．中華創(chuàng)傷雜志，2005，21(10)：757．

［4］ 柏 力，韓雪玲，烏勝平，等．急診顱腦損傷623例躁動(dòng)的處理分析［J］．西南軍醫(yī)，2010，12(4)：730．

［5］ 年士艷，馮 磊．老年患者術(shù)后躁動(dòng)的原因分析及處理［J］．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26(4)：709．

［6］ Schweickert WD，Pohlman MC，Pohlman AS，et al．Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated，critically ill patients：a randomised controlled trial［J］．Lancet，2009，73(9678)：1874．

［7］ 姚月勤．右美托嘧啶預(yù)防譫妄的研究進(jìn)展及機(jī)制［J］．中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2009，16(24)：53．

［8］ 石玉嵐，朱 敏．咪達(dá)唑侖靜注對(duì)呼吸抑制作用的觀察［J］．藥物不良反應(yīng)雜志，2005，7(1)：20．