蓋建芳，冀 湧，馬榮偉，李 穎，姚建宏 (山西省兒童醫(yī)院NICU，山西 太原 030013)

新生兒缺氧缺血性腦病(Hypoxic－ischemic encephalopathy，HIE)是指各種圍產(chǎn)期窒息引起的部分或完全缺氧，腦血流量減少，導(dǎo)致新生兒缺氧缺血性腦損傷。常引起新生兒死亡和其后神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育障礙，25%的存活兒可呈現(xiàn)永久性腦損害如智力低下、腦癱、學(xué)習(xí)困難等后遺癥，嚴(yán)重影響我國(guó)兒童的生存質(zhì)量。圍生期窒息所致缺氧缺血性腦病為新生兒期危害最大的常見?。?］。神經(jīng)節(jié)苷脂對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的發(fā)育和再生起著重要作用［2］，但是其對(duì)聽力的影響尚未有報(bào)道。因此，我院從2009年9月～2012年12月期間對(duì)67例HIE患兒采用腦苷肌肽進(jìn)行治療，并進(jìn)行聽力篩查，觀察腦苷肌肽對(duì)HIE患兒聽力的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院2009年9月～2012年12月期間在住院治療的HIE患兒67例，診斷均符合HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。所有患兒中，男39例，女28例，出生體重(2.78±0.46)kg，胎齡(38.44±1.75)周;臨床分度：輕度36例，中度24例，重度7例。

1.2 治療方法：所有均給予常規(guī)治療，并進(jìn)行控制驚厥、降低顱壓、消除腦干癥狀等治療，使血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)保持在正常范圍，維持各臟器血流灌注，維持生命體征平穩(wěn)，維持血糖水平在正常高值。在此基礎(chǔ)上，第1天開始給予腦苷肌肽注射液0.2 ml/kg加入5%葡萄糖50 ml中靜脈滴注，1次/d，10天為1個(gè)療程。

1.3 聽力篩查：測(cè)試時(shí)間：睡眠狀態(tài)下，在安靜房間內(nèi)，由受過專業(yè)培訓(xùn)的專人負(fù)責(zé)測(cè)試。應(yīng)用應(yīng)用美國(guó)產(chǎn)GSl70自動(dòng)耳聲發(fā)射聽力篩查儀，對(duì)患兒進(jìn)行畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE)測(cè)試，測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)設(shè)備提供的測(cè)試參量和反應(yīng)量，顯示“通過”和“不通過”。第1次測(cè)試時(shí)間是生后 72～96 h內(nèi)［4，5］。如第1次篩查未獲通過，用腦苷肌肽10天后，進(jìn)行第2次聽力篩查;仍未通過者，于生后42天復(fù)查聽力;若仍不通過者，生后3個(gè)月復(fù)查聽力，如仍不通過則需進(jìn)行聽覺腦干誘發(fā)電位(BAEP)檢查，以便作出聽力損傷的最終診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：所有數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0進(jìn)行處理，兩組數(shù)據(jù)率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 聽力初篩結(jié)果：HIE患兒67例，初篩異常31例48耳(35.8%，48/134)。其中，輕度HIE36例，初篩異常12例17耳(23.6%，17/72);中度 HIE24例，初篩異常 12例 18耳(37.5%，18/48);重度HIE7例，初篩異常7例13耳(92.9%，13/14)，詳見表1。

2.2 第2次聽力篩查結(jié)果：HIE患兒67例，第2次聽力篩查異常19例26耳(19.4%，26/134)。其中，輕度HIE36例，第2次聽力篩查異常5例8耳(11.1%，8/72);中度HIE24例，第2次聽力篩查異常8例12耳(25%，12/48);重度HIE7例，第2次聽力篩查異常5例6耳(42.9%，6/14)，詳見表2。

2.3 第3次聽力篩查結(jié)果：HIE患兒67例，第3次聽力篩查異常8例13耳(9.7%，13/134)。其中，輕度HIE36例，第3次聽力篩查異常2例2耳(2.8%，2/72);中度HIE24例，第3次聽力篩查異常3例5耳(10.4%，5/48);重度HIE7例，第3次聽力篩查異常3例6耳(42.9%，6/14)，詳見表3。

表1 病情程度不同HIE患兒聽力初篩結(jié)果的比較

表2 不同病情程度HIE患兒第2次復(fù)篩結(jié)果的比較

表3 不同病情程度HIE患兒第3次復(fù)篩結(jié)果的比較

2.4 第4次聽力篩查結(jié)果：HIE患兒67例，第4次聽力篩查異常2例2耳(1.5%，2/134)。其中，輕度HIE和中度HIE，第4次聽力篩查異常0例0耳(0%，0/134);重度HIE7例，第4次聽力篩查異常2例2耳(14.3%，2/14)，詳見表4。

表4 不同病情程度HIE患兒第4次復(fù)篩結(jié)果的比較

注：與輕度比較，①χ2=10.53，P＜0.01;與中度比較，②χ2=7.09，P＜0.01

3 討論

HIE是指圍生期窒息導(dǎo)致的腦缺氧缺血性損傷，其發(fā)病機(jī)制目前認(rèn)為是由于缺氧時(shí)腦細(xì)胞的能量耗竭、內(nèi)皮素及血小板活化因子的損傷、腦血管自主調(diào)解功能受損、酸中毒、氧自由基以及谷氨酸及一氧化氮的神經(jīng)毒性等綜合作用下，最終導(dǎo)致腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞，從而導(dǎo)致腦細(xì)胞死亡，主要病理改變是神經(jīng)元壞死、凋亡和腦水腫［6］。近年來研究表明，再灌注損傷一氧化氮合成增加、細(xì)胞內(nèi)鈣超載、氧自由基、興奮性氨基酸的細(xì)胞毒性、細(xì)胞凋亡等也參與了HIE的發(fā)生［7］。

國(guó)內(nèi)報(bào)道正常新生兒聽力障礙發(fā)生率0.1% ～0.3%，在NICU搶救過的新生兒中，聽力障礙的發(fā)生率高達(dá)22.6%［8］。鄧仕林等研究提示［9］，缺氧缺血性腦病的聽力損傷大多為可逆性，但HIE患兒耳蝸不可逆的損害幾率比正常兒仍明顯增高，尤以重度HIE為甚。耳蝸及聽覺中樞對(duì)缺氧極為敏感，當(dāng)缺氧缺血時(shí)首先累及耳蝸組織，使耳蝸產(chǎn)生類似于腦缺氧時(shí)興奮性氨基酸受體過度激動(dòng)而引起的神經(jīng)中毒。有研究表明缺氧缺血可造成耳蝸內(nèi)毛細(xì)胞下傳入神經(jīng)樹突末梢腫脹、變性、空泡樣變。此外聽覺中樞因缺氧引起損傷可壓迫血管，從而影響耳蝸的供血，造成耳蝸功能異常［10］。神經(jīng)節(jié)苷脂是當(dāng)今國(guó)際公認(rèn)的能從根本上恢復(fù)受損神經(jīng)、促進(jìn)神經(jīng)再生、徹底恢復(fù)神經(jīng)生理功能的一種特效物質(zhì)［11］。研究表明，腦苷肌肽注射液有抗缺氧缺血后神經(jīng)細(xì)胞凋亡作用［12］。

腦苷肌肽注射液是一種復(fù)方制劑，其主要成分有多種神經(jīng)節(jié)苷脂(主要有GM1、GD1a、GT1b)和小分子多肽為主要成分的復(fù)方制劑。神經(jīng)節(jié)苷脂作為一種含唾液酸的神經(jīng)鞘糖脂，是廣泛存在于哺乳類動(dòng)物神經(jīng)組織中的重要神經(jīng)節(jié)苷脂，是唯一可以透過血腦屏障的神經(jīng)節(jié)苷脂，可以通過血腦屏障聚集到受損腦區(qū)然后與受損組織高親和力的結(jié)合，模仿內(nèi)源性神經(jīng)節(jié)苷脂的某些功能，對(duì)缺氧缺血引起的腦損傷具有保護(hù)作用。小分子多肽以神經(jīng)生長(zhǎng)因子和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)素－3為主，能夠促進(jìn)腦神經(jīng)新陳代謝，為生命活動(dòng)及機(jī)體病變修復(fù)提供高效能量，補(bǔ)充和營(yíng)養(yǎng)支持。小分子多肽和神經(jīng)節(jié)苷脂可以有機(jī)結(jié)合并同時(shí)作用于同一病理部位，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)［13－14］：外源性神經(jīng)節(jié)苷脂能促進(jìn)神經(jīng)軸索的生長(zhǎng)，激活神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，拮抗興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性，減少Ca2+內(nèi)流從而減輕腦水腫，抑制活性氧的產(chǎn)生，減少自由基對(duì)腦細(xì)胞的損害。

本研究結(jié)果顯示，HIE導(dǎo)致新生兒聽力損害發(fā)生率極高，并且HIE程度不同，聽力損傷異常率有顯著差異?？梢娐犃p傷異常率與缺氧缺血性腦病程度密切相關(guān)，缺氧缺血性腦病病情越重，聽力異常率越高。所以早期發(fā)現(xiàn)HIE患兒聽力損害，能夠給予及時(shí)干預(yù)治療，以減少聽力損害永久影響是目前新生兒工作者的一項(xiàng)艱巨任務(wù)。在首次聽力篩查時(shí)間選擇上，參考文獻(xiàn)研究，選擇生后72～96 h，患兒聽力損害陽(yáng)性率明顯提高。本研究第4次聽力篩查仍有2例2耳異常，追溯和患兒高血壓病導(dǎo)致患兒宮內(nèi)慢性缺氧有一定關(guān)系。給予腦苷肌肽治療前后，患兒聽力通過率有非常顯著提高，提示腦苷肌肽注射液在早期治療新生兒HIE有較好的恢復(fù)聽力療效，可與其中神經(jīng)節(jié)苷脂有效控制新生兒因缺氧缺血導(dǎo)致的腦水腫、神經(jīng)元損傷、細(xì)胞凋亡等病理變化，改善腦電活動(dòng)有關(guān)［2］。

綜上所述，腦苷肌肽注射液對(duì)HIE進(jìn)行治療能夠明顯提高聽力通過率，從而可減少HIE對(duì)患兒聽力造成永久損害，腦苷肌肽注射液作為一種神經(jīng)保護(hù)劑，是治療新生兒可供選擇的有效藥物之一。

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