刁正文，周長清，陳 卉，張德明，李秋霖，楊福兵 (.四川省雅安市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 雅安 65000;.瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 瀘州 646000)

顱腦外傷后的繼發(fā)性腦損傷是重型顱腦損傷死亡率和致殘率居高不下的重要原因。目前，國內(nèi)外許多學者認為，亞低溫(32～34℃)有良好的腦保護作用，可以減輕繼發(fā)性腦損傷，改善患者預后。我科從2009年7月～2012年12月對重型顱腦損傷患者進行亞低溫治療，取得良好療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2009年7月～2012年12月我科收治的重型顱腦損傷患者112例，隨機分成亞低溫治療組(治療組)和常溫治療組(對照組)。治療組56例，其中男32例，女24例，年齡 15～60歲，平均(35.62±12.10)歲。對照組56例，其中男29例，女27例，年齡15～59歲，平均(34.78±13.25)歲。致傷原因：車禍傷69例，墜落傷24例，打擊傷19例。CT檢查：腦挫裂傷80例，顱內(nèi)血腫23例，原發(fā)性腦干損傷9例。進院時GCS 6～8分80例，3～5分32例。排除心、肺、肝、腎等器官嚴重疾病;妊娠期婦女、年齡＜15歲及＞60歲的患者。兩組患者性別、年齡、病情等方面差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，具有可比性。

1.2 治療方法：治療組入院(或手術(shù))后即入NICU(神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室)，除按重型顱腦損傷常規(guī)治療外，均于傷后或術(shù)后6 h內(nèi)用電腦控溫冰痰降溫，同時靜脈泵入冬眠合劑(0.9%NaCl溶液50 ml，氯丙氰 50 mg，異丙氰 50 mg，卡幾寧100 mg)，設(shè)定肛溫32～34℃。根據(jù)病情行氣管插管或氣管切開，有呼吸功能障礙的予呼吸機輔助呼吸;腰部穿刺置管監(jiān)測顱內(nèi)壓(ICP)，使用床旁多功能心電監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測生命體征。定期檢查血電解質(zhì)和肝腎功能。亞低溫維持時間一般為3～7 d，待ICP恢復正常后停用亞低溫治療，讓患者體溫自然回升。本組病例亞低溫時程74～240 h，平均(120.65±18.30)h。對照組入院或手術(shù)后即入ICU，除不應用亞低溫治療外，給予常規(guī)治療。

1.3 評價標準：傷后6個月時采用GCS評分隨訪評估神經(jīng)功能：良好：能正常生活;中殘：生活能自理;重殘：意識清楚，生活不能自理;植物生存;死亡。

1.4 統(tǒng)計學處理：應用SSPS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者預后比較：亞低溫組良好率為62.50%，常溫組為26.79%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05);亞低溫組死亡率為10.71%，常溫組為25.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較：在治療過程中兩組電解質(zhì)紊亂、肺部感染、腎功能不全、消化道應激性潰瘍、心律失常等并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，詳見表2。

表1 治療組與對照組預后比較［例(%)］

表2 治療組與對照組并發(fā)癥發(fā)生率比較［例(%)］

3 討論

3.1 亞低溫治療對重型顱腦損傷的療效及預后的影響：亞低溫治療與降低腦組織耗氧量、減少自由基生成和鈣離子內(nèi)流、抑制內(nèi)源性毒性產(chǎn)物對腦細胞毒性作用、保護血腦屏障、穩(wěn)定腦循環(huán)、促進腦細胞結(jié)構(gòu)和功能恢復等作用有關(guān)［1］。亦有學者認為，亞低溫對腦傷后腦組織的保護作用與降低顱腦損傷后的高代謝狀態(tài)、抑制內(nèi)源性損害物質(zhì)的產(chǎn)生及促進內(nèi)源性保護因子的釋放等作用有關(guān)［2］。

3.2 亞低溫溫度及時程的確定：目前的研究證實，30～33℃低溫對試驗性顱腦損傷動物有顯著保護作用，并證明越早使用亞低溫腦保護的效果越好［3］，與本組試驗結(jié)果一致。本研究使用的亞低溫為32～34℃，通過治療組和對照組比較，兩組病死率和良好恢復率對比，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療組各種并發(fā)癥的發(fā)生與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。因此筆者認為，亞低溫治療溫度控制在32～34℃是安全有效的。國內(nèi)學者主張3～5 d亞低溫治療，最長不超過7 d，認為過早停用亞低溫容易發(fā)生ICP反跳而影響治療效果。而江基堯等認為3～14 d的亞低溫治療都是安全的［4］，對改善患者預后是有益的。分析其原因可能是：重型顱腦創(chuàng)傷患者幾乎都存在嚴重腦水腫和顱內(nèi)壓增高，而且常在創(chuàng)傷后逐漸加重，3～5天達到高峰，常常持續(xù)7～14 d。而長時程(7～14 d)亞低溫治療，可以在可能發(fā)生嚴重腦水腫和重度顱內(nèi)增高的時間段內(nèi)，穩(wěn)定自主神經(jīng)系統(tǒng)，使腦代謝得到保護，降低腦部的血流量，減輕腦水腫，從而有效地降低顱內(nèi)壓。本組亞低溫時程74～240 h，平均(120.65±18.30)h，經(jīng)觀察未發(fā)現(xiàn)ICP反跳現(xiàn)象。

3.3 亞低溫并發(fā)癥：以前有學者認為，低溫治療(即便是亞低溫)較易引起電解質(zhì)紊亂、腎功能損害等，并增加肺部感染、心律失常、應激性潰瘍發(fā)生的幾率。本研究中治療組與對照組各種并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，說明只要嚴格控制低體溫，密切監(jiān)測可能出現(xiàn)的并發(fā)癥并及時予以調(diào)整，亞低溫治療是不會增加重型顱腦損傷患者發(fā)生此類相關(guān)并發(fā)癥的風險的。

綜上所述，筆者認為，亞低溫治療重型顱腦損傷是一種切實可行的方法，應在傷后或術(shù)后盡早實施，溫度控制在32～34℃是安全有效的，值得臨床應用和推廣。

［1］ 孫來廣．亞低溫對重型顱腦損傷的治療作用［J］．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2010，13(2)：56．

［2］ 林福軍，謝康民，奚肇慶，等．亞低溫治療顱腦損傷的新認識［J］．神經(jīng)病學與神經(jīng)康復學雜志，2006，3(3)：179．

［3］ Jiang JK，Lyeth BG，Clifon GL，et al．Relationship between body and brain temperature in traumatically brain injured rodents［J］．J Neurosurg，1991，74(3)：492．

［4］ 江基堯．亞低溫在治療急性顱腦創(chuàng)傷中的療效和爭議［J］．中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2003，2(4)：244．