宋 波 (天津泰達醫(yī)院急診科，天津 300457)

在ICU中，呼吸機相關性肺炎(VAP)發(fā)病率越來越高，他使患者住院時間延長，花費增大，死亡率增加［1］。如何減小VAP的發(fā)病率及死亡率，成了一個重要的課題。國內(nèi)外的相關文獻提示，聲門下吸引能減少VAP的發(fā)病率。本研究觀察間斷聲門下吸引在預防VAP方面的作用?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2009年～2013年我院ICU收治的83例患者作為研究對象，其中男48例，女35例，年齡20～81歲，平均(42.3±5.2)歲。以上患者因外科大手術(shù)、腦血管病、重癥胰腺炎、藥物中毒、多發(fā)傷等疾患需要經(jīng)口氣管插管，機械通氣超過48 h。并且排除干擾因素：①患者機械通氣前存在呼吸道感染;②患者氣管、食管損傷;③發(fā)病前使用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素、抗生素等。

1.2 VAP的診斷標準：患者接受機械通氣48 h后胸部X線影響可見新發(fā)生的或進展性的浸潤陰影，同時滿足下列至少兩項指標：①體溫＞38℃或＜36℃;②外周血白細胞計數(shù)＞10×109/L或＜4×109/L;③氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物;除外肺水腫、ARDS、肺結(jié)核、肺栓塞等疾?。?］。

1.3 方法

1.3.1 分組：將患者隨機分成聲門下吸引組(觀察組)和普通氣管插管組(對照組)。觀察組患者41例，對照組患者42例。兩組患者年齡、性別、APACHEⅡ評分、病種、通氣時間等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3.2 干預方式：機械通氣過程中兩組患者均采用低壓高容量型氣管插管(美國Tyco公司)。對照組患者采用不可吸引型氣管插管，觀察組選用可吸引型氣管插管。對兩組患者采用相同的護理和治療措施預防VAP：床頭抬高30°～45°;2周更換呼吸機管路，有污染的，立即更換;保持手衛(wèi)生;吸痰時嚴格無菌操作;4次/d，口腔護理;每4小時用氣囊壓力表測壓一次，使氣囊內(nèi)壓力保持在20～25 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)之間，保證氣囊充盈不漏氣;對于胃食管反流的患者給予質(zhì)子泵抑制劑和莫沙必利治療。對于觀察組患者，其中每4小時對氣囊上滯留物進行負壓吸引，并用NaCl溶液10 ml沖洗，負壓維持在60～80 mm Hg之間，并將吸引物放在一次性無菌痰液收集杯中。整個操作過程嚴格無菌操作。

1.3.3 標本采集：對確診 VAP 患者在 1 d、3 d、5 d、7 d、9 d 進行支氣管鏡取痰并進行細菌學培養(yǎng)。用四區(qū)劃線法將標本接種在血平板和巧克力平板上進行培養(yǎng)，18～24 h后選取可疑菌落鑒定，采用API細菌鑒定系統(tǒng)。

1.4 統(tǒng)計學處理：所有研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件包進行分析，兩組計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較用t檢驗;計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0．05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

觀察組患者VAP發(fā)生率、機械通氣時間、ICU住院時間明顯低于對照組(P＜0.05)，死亡率無統(tǒng)計學意義，詳見表1。觀察組VAP患者痰標本革蘭陽性球菌檢出率明顯低于對照組，革蘭陰性桿菌及真菌檢出率與對照組比較無統(tǒng)計學意義，詳見表2。

表1 兩組患者VAP發(fā)生率、發(fā)生時間、機械通氣時間、ICU住院時間、死亡率的比較

表2 兩組VAP患者痰培養(yǎng)資料的比較［株(%)］

3 討論

3.1 氣囊上積聚物造成VAP的原因：人工氣道的建立，改變了氣道原有的結(jié)構(gòu)，削弱了氣道防衛(wèi)屏障;使口腔護理變得更加困難;刺激咽部形成胃內(nèi)容物反流;口腔鼻腔分泌物，胃反流物在氣管插管氣囊上形成“黏液湖”，便于細菌大量的繁殖［3］。在患者體位變動、呼吸幅度改變時，氣囊壓力可能會出現(xiàn)一過性的降低。此時，氣囊上積聚的富含大量細菌的黏液會沿著氣囊與氣管壁的間隙流到下呼吸道引起肺炎。

3.2 氣囊壓力的調(diào)節(jié)：氣管黏膜的動脈灌注壓約為30 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，氣囊壓力過大可能造成氣管黏膜缺血壞死，過小會造成氣囊與氣管黏膜之間的空隙加大，易于囊上黏液流到下呼吸道。Girou E的研究表明，氣囊壓力在20～30 mm Hg之間更加合適［4］。同時要定期用氣囊壓力表檢測壓力，防止氣囊破損漏氣。

3.3 患者致病菌分析：本研究顯示，觀察組患者革蘭陽性菌的檢出率明顯低于對照組。分析原因為：聲門下吸引對阻止口咽部的陽性球菌向下呼吸道擴散，起到了一定的作用［5］。而革蘭陰性菌和真菌的比較沒有統(tǒng)計學意義，可能是因為ICU患者大量使用抗生素和激素，使體內(nèi)菌群失調(diào)，一些條件致病菌趁機在下呼吸道內(nèi)大量繁殖，使患者患病。

3.4 聲門下吸引的必要性：聲門下吸引可以清除氣囊上的“黏液湖”，使其進入下呼吸道的量明顯減少，降低了細菌定植的概率。Leasure等人的研究認為：聲門下吸引對早發(fā)和晚發(fā)VAP都有良好的預防作用［6］。Torres的研究發(fā)現(xiàn)：術(shù)后患者持續(xù)聲門下分泌物吸引能夠降低VAP的發(fā)生率，縮短ICU的平均住院時間和減少抗生素的使用［7］。本研究顯示，觀察組患者VAP發(fā)生率低、機械通氣時間和ICU住院時間縮短，與文獻的報道吻合。

綜上所述，間斷聲門下吸引能夠預防VAP，但是關于持續(xù)性與間斷性聲門下吸引的利弊，仍需進一步研究。

［1］ Augustyn B．Ventilator－ associated pneumonia;risk factors and prevention［J］．Crit Care Nurse，207，27(4)：32．

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［5］ Lisboa T，Kollef MH，Rello J．Prevention of VAP ：the whole is more than the sum of its parts［J］．Intensive Care Med，2008，34(6)：985．

［6］ Leasure AR ，Stirlen J ，Lu SH．Prevention of ventilatorassociated pneumonia through aspiration of subglottic secretions：a systematic review and meta － analysis［J］．Dimens Crit Care Nurs，2012，31(2)：102．

［7］ Torres A，Ewig S，Lode H，et al．Defining，treating and preventing hospital acquired pneumonia：European perspective［J］．Intensive Care Med，2009，35(1)：9．