朱婷

(監(jiān)利縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科, 湖北 監(jiān)利 433300)

帕瑞昔布鈉是高選擇性環(huán)氧化酶-2(COX-2)抑制劑的前體，靜脈注射后迅速轉(zhuǎn)化為具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛的伐他昔布[1]。研究表明，圍術(shù)期應(yīng)用帕瑞昔布鈉可有效減少術(shù)后阿片類藥物的用量及不良反應(yīng)，提高病人術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量[2-3]。而帕瑞昔布鈉在產(chǎn)生超前鎮(zhèn)痛的同時(shí)對手術(shù)病人凝血功能會不會產(chǎn)生影響有待進(jìn)一步探討。研究表明，帕瑞昔布鈉對非手術(shù)期行肝素治療病人的凝血功能無影響[4]，亦不影響健康成年人的血小板功能[5]。本研究擬采用隨機(jī)、雙盲、對照的研究方法，探討帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛對全子宮切除術(shù)病人凝血功能的影響。

1 對象與方法

本研究為隨機(jī)、雙盲、對照研究，經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并與病人簽署知情同意書。

擇期擬行全子宮切除術(shù)病人67例，年齡38～56歲，體質(zhì)量50～75kg，ASA分級I或Ⅱ級。無消化道潰瘍病史，病人年齡、體重、身高及ASA分級構(gòu)成比比較無差異，無消化道潰瘍病史、高血壓病史、哮喘史和血液系統(tǒng)疾病史，肝、腎、凝血和血小板功能未見異常。67例病人隨機(jī)分為2組：生理鹽水對照組(C組)33例與帕瑞昔布鈉組(P組)34例。于麻醉前20min時(shí)C組和P組分別靜脈注射生理鹽水2ml(批號：0902261，天津金輝氨基酸有限公司)和帕瑞昔布鈉40mg(批號：AO6UO，Pfizer公司，美國)，用生理鹽水稀釋為2ml。均采用脊椎-硬膜外聯(lián)合阻滯，選擇L3-4間隙穿刺，頭端置管，腰麻藥物為0.5%布比卡因12～15mg，必要時(shí)硬膜外腔追加0.75%羅哌卡因5～10ml，術(shù)畢前30min停止硬膜外腔給藥。兩組均于術(shù)畢前10min靜脈輸注恩丹司瓊4mg和布托啡諾0.01mg/kg作為負(fù)荷劑量，術(shù)畢連接并開啟靜脈自控鎮(zhèn)痛泵。泵內(nèi)藥物均為布托啡諾0.2mg/kg、恩丹司瓊12mg，生理鹽水稀釋至100ml。背景輸注劑量2ml/h，PCA劑量2ml/次，鎖定時(shí)間15min。

于帕瑞昔布鈉或生理鹽水用藥前、用藥后30min及2h時(shí)抽取靜脈血樣，檢測凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、激活部分凝血酶原時(shí)間(APTT)和纖維蛋白原濃度(Fib),并行血小板計(jì)數(shù)(Plt)。術(shù)后維持VAS評分≤3分(0～10分，0分為無痛，10分為難以忍受的劇痛)。記錄術(shù)后鎮(zhèn)痛期間布托啡諾單位時(shí)間用量、術(shù)后內(nèi)布托啡諾的總用量、術(shù)后首次下床活動時(shí)間及不良反應(yīng)(惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、出汗、消化道出血/潰瘍、尿潴留、呼吸抑制、瘙癢、皮疹及異常出血等)的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

3例病人(P組1例、C組2例)術(shù)后失訪。兩組病人年齡、體質(zhì)量、身高及ASA分級構(gòu)成比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組病人一般情況各指標(biāo)的比較

用藥前兩組病人凝血功能指標(biāo)及Pit比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與用藥前比較，用藥后30min時(shí)C組PT和TT延長，F(xiàn)ib降低(P<0.05),P組TT延長(P<0.05)，其余凝血功能指標(biāo)和Pit差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與C組比較，P組Fib升高(P<0.05)。其余凝血功能指標(biāo)及Pit差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。用藥后2h時(shí)兩組間及組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

與C組比較，P組首次下床活動時(shí)間縮短，布托啡諾單位時(shí)間用量及術(shù)后24h內(nèi)布托啡諾總用量減少(P<0.05)，見表3。

與C組比較，P組術(shù)后24h內(nèi)惡心、嘔吐的發(fā)生率降低(P<0.05)，頭暈、嗜睡及出汗的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。兩組均未見消化道出血/潰瘍、呼吸抑制、尿潴留、瘙癢、皮疹、異常出血及其他不良反應(yīng)發(fā)生。

表2 兩組病人各時(shí)點(diǎn)凝血功能指標(biāo)及Plt的比較

注：與用藥前比較，*P<0.05,與C組比較，**P<0.05。

表3 兩組病人術(shù)后鎮(zhèn)痛各指標(biāo)的比較

注：與C組比較，*P<0.05。

表4 兩組病人不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

注：與C組比較，*P<0.05。

3 討 論

本研究選擇臨床常規(guī)劑量(40mg)的帕瑞昔布鈉進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，單次靜脈注射帕瑞昔布鈉后約30min時(shí)伐他昔布達(dá)峰濃度，因此本研究測定注射帕瑞昔布鈉后30min的凝血功能，以觀察其超前鎮(zhèn)痛對凝血功能的影響。

本研究結(jié)果表明，應(yīng)用帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛的病人術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量明顯減少，首次下床活動時(shí)間縮短，惡心、嘔吐的發(fā)生率降低，提示采用帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛可明顯增強(qiáng)全子宮切除術(shù)病人術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，并且不良反應(yīng)少，有利于病人恢復(fù)。

PT、TT及APTT延長及Fib降低均提示凝血功能降低。本研究中兩組病人用藥前凝血功能指標(biāo)無差異，與用藥前相比，用藥后30min時(shí)C組PT和TT延長，F(xiàn)ib降低，P組TT延長，一方面提示了麻醉后兩組病人的凝血功能均有不同程度地下降，而另一方則反映了由于帕瑞昔布鈉的應(yīng)用拮抗了部分由于麻醉與手術(shù)引起的凝血功能的下降，間接提示帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛可增強(qiáng)凝血功能。而與C組比較，P組應(yīng)用帕瑞昔布鈉后30min時(shí)Fib明顯升高，進(jìn)一步提示應(yīng)用帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛后病人凝血無改變，帕瑞昔布鈉使用后依賴于COX-2間產(chǎn)生的前列環(huán)素與依賴于COX-1產(chǎn)生的血栓素均減少，但前者的減少超過后者，破壞了前列環(huán)素與血栓素之間的平衡，從而導(dǎo)致機(jī)體凝血系統(tǒng)處于暫時(shí)的失衡狀態(tài)，表現(xiàn)為血管收縮的敏感性增加及血小板的活化，從而使病人處于凝血功能相對增強(qiáng)的狀態(tài)[6-7]。

本研究中帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛的病人明顯降低了術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生，其原因由于帕瑞昔布鈉加強(qiáng)了術(shù)后鎮(zhèn)痛，使得單位時(shí)間內(nèi)布托啡諾的用量減少，從而減少了布托啡諾所引起的惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，帕瑞昔布鈉40mg超前鎮(zhèn)痛可增強(qiáng)全子宮切除術(shù)病人凝血功能。