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        胃底巨大間質(zhì)瘤致幽門(mén)梗阻1例

        2014-09-10 07:23:06賈國(guó)法王書(shū)海張書(shū)民
        胃腸病學(xué) 2014年10期
        關(guān)鍵詞:胃底腫物幽門(mén)

        賈國(guó)法 張 迪 單 紅 王書(shū)海 張書(shū)民

        安徽省淮北市人民醫(yī)院消化內(nèi)科(235000)

        病例:患者女,73歲,因“反復(fù)上腹部脹痛伴嘔吐1個(gè)月”于2013-8-28入院。入院前1個(gè)月起反復(fù)出現(xiàn)上腹部脹痛不適,上腹脹滿,泛酸,進(jìn)食后尤為明顯,時(shí)常嘔吐宿食,無(wú)嘔血、黑便,外院2次胃鏡檢查提示“胃底隆起病灶”和“胃扭轉(zhuǎn)”。既往體健,無(wú)特殊病史。

        查體:體溫36.2 ℃,脈搏76次/min,呼吸16次/min,血壓105/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);輕度貧血貌,心肺無(wú)異常;腹軟,上腹正中輕壓痛,未觸及包塊,肝脾不大,無(wú)振水音。血常規(guī):白細(xì)胞5.21×109/L,中性粒細(xì)胞0.65,淋巴細(xì)胞0.35,紅細(xì)胞2.75×1012/L,血紅蛋白83 g/L,血小板229×109/L;糞隱血(+);血清腫瘤標(biāo)記物:CEA 2.72 μg/L,CA19-9 13.0 kU/L;血生化指標(biāo)正常。

        腹部B超檢查未見(jiàn)異常;腹部CT檢查示賁門(mén)下區(qū)黏膜下腫瘤(考慮間質(zhì)瘤)。胃鏡檢查示胃底近賁門(mén)下區(qū)見(jiàn)一長(zhǎng)蒂巨大腫物,脫垂入球部致幽門(mén)梗阻(圖1A、1B),并使胃小彎因受牽拉而縮短;于透明帽輔助下對(duì)準(zhǔn)脫垂腫物的系帶進(jìn)行吸引,將腫物拉出復(fù)位,長(zhǎng)蒂腫物回縮至胃底部,觀察腫物最大徑約5.0 cm,頂端黏膜潰瘍、壞死(圖1C、1D)。內(nèi)鏡超聲檢查示病灶呈低回聲,內(nèi)部回聲欠均勻,后方起源顯示不清(圖2)??紤]“胃底巨大間質(zhì)瘤”,原擬行內(nèi)鏡切除治療,考慮到腫瘤體積巨大,表面破潰,蒂明顯回縮,基底寬大,行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)風(fēng)險(xiǎn)大且可能切除不徹底,遂轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

        術(shù)中見(jiàn)腫塊由賁門(mén)下方下垂至幽門(mén)口,大小約5.0 cm×3.0 cm×3.0 cm,周?chē)K器和淋巴結(jié)未見(jiàn)異常,行腫塊切除術(shù)(于距腫塊基底2 cm處胃壁切除腫塊)(圖3)。術(shù)后病理:腫瘤位于胃壁黏膜下層,大小5.0 cm×3.0 cm×2.5 cm,伴黏膜潰瘍形成,腫瘤細(xì)胞呈梭形,核分裂象平均<5個(gè)/50 HPF,切緣正常(圖4A);免疫組化染色:CD117(+++)(圖4B),CD34(++),Ki-67(-)、CK-pan(-),SMA(-),S-100(-);病理診斷:中度危險(xiǎn)胃間質(zhì)瘤。

        患者術(shù)后恢復(fù)良好,痊愈出院,囑門(mén)診隨訪并予口服伊馬替尼400 mg/d輔助治療。3個(gè)月后胃鏡復(fù)查見(jiàn)胃底部黏膜白色瘢痕,術(shù)后6個(gè)月隨訪期內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)。

        討論:自1983年Mazur和Clark首次提出胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumors, GISTs)的概念以來(lái)[1],GISTs的檢出率呈增高趨勢(shì)。GISTs是胃腸道最常見(jiàn)的間葉源性腫瘤,約占胃腸道腫瘤的2%。整個(gè)胃腸道和腹腔均可發(fā)生GISTs,以胃間質(zhì)瘤最為常見(jiàn),約占60%~70%,好發(fā)部位為胃底,其次為胃體,生長(zhǎng)方式包括胃內(nèi)型、 壁內(nèi)型、 胃外型和混合型,其中胃內(nèi)型具有明顯黏膜下腫瘤的內(nèi)鏡特征,易作出內(nèi)鏡診斷。

        A:胃底長(zhǎng)蒂腫物沿小彎脫垂入幽門(mén)和球腔;B:脫垂入球部的腫物致幽門(mén)梗阻;C:倒鏡觀察復(fù)位后腫物表面破潰;D:巨大腫物蒂明顯回縮,呈寬大基底

        圖2 內(nèi)鏡超聲檢查示病灶呈低回聲,內(nèi)部回聲欠均勻,起源顯示不清

        圖3 手術(shù)切除腫瘤大小約5.0 cm×3.0 cm

        A:術(shù)后病理示黏膜下梭形細(xì)胞腫瘤,切緣正常(HE染色);B:CD117免疫組化染色陽(yáng)性

        胃間質(zhì)瘤的臨床表現(xiàn)與腫瘤大小、部位以及是否破潰、穿孔等因素有關(guān),可從無(wú)癥狀到非特異性的腹部不適、疼痛、出血、 腹部包塊等[2]。腫瘤直徑<2 cm 時(shí)常無(wú)特殊癥狀,隨著腫瘤體積的增大,可出現(xiàn)腹部不適和疼痛。約2/3的胃間質(zhì)瘤患者首發(fā)癥狀為上消化道出血,與腫瘤增大導(dǎo)致血供不足、黏膜糜爛破潰有關(guān)。本例胃底間質(zhì)瘤巨大、有蒂,重力作用使瘤體脫垂至幽門(mén),導(dǎo)致反復(fù)幽門(mén)梗阻,國(guó)內(nèi)罕見(jiàn)報(bào)道[3]。

        目前手術(shù)切除仍是體積較大的胃間質(zhì)瘤的主要治療手段[2,4],對(duì)有中、高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)者推薦術(shù)后伊馬替尼輔助治療[5]。應(yīng)綜合考慮腫瘤大小、部位、惡性程度、浸潤(rùn)情況等因素選擇合理的術(shù)式,以局部切除術(shù)最為常用,完整切除腫瘤、保證切緣陰性、避免瘤體破裂是手術(shù)應(yīng)遵循的原則。本例患者腫瘤雖有破潰,但完全向胃腔內(nèi)生長(zhǎng)且有基底, 行局部切除術(shù)是符合治療原則的。近年來(lái),隨著ESD技術(shù)的迅速發(fā)展,尤其是其衍生技術(shù)內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)(ESE)和內(nèi)鏡全層切除術(shù)(EFR)的出現(xiàn),使較大的起源于固有肌層并突向黏膜下生長(zhǎng)的胃間質(zhì)瘤的內(nèi)鏡切除治療成為可能[6-7],但對(duì)于胃巨大間質(zhì)瘤手術(shù)方式的選擇仍有爭(zhēng)議,內(nèi)鏡切除胃巨大間質(zhì)瘤的安全性和有效性仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

        1 Mazur MT, Clark HB. Gastric stromal tumors. Reappraisal of histogenesis[J]. Am J Surg Pathol, 1983, 7 (6): 507-519.

        2 楊弘鑫,陳秀峰,張波,等. 217例胃間質(zhì)瘤的臨床特點(diǎn)與診治[J]. 中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 2012, 19 (9): 951-956.

        3 吳慶華,王明亮,鄭民華. 腹腔鏡輔助手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤致胃扭轉(zhuǎn)一例[J]. 中華外科雜志, 2012, 50 (1): 91.

        4 Chaudhry UI, DeMatteo RP. Management of resectable gastrointestinal stromal tumor[J]. Hematol Oncol Clin North Am, 2009, 23 (1): 79-96, viii.

        5 中國(guó)CSCO胃腸間質(zhì)瘤專(zhuān)家委員會(huì). 中國(guó)胃腸間質(zhì)瘤診斷治療專(zhuān)家共識(shí)(2011年版)[J]. 中華胃腸外科雜志, 2012, 15 (3): 301-307.

        6 周平紅,姚禮慶,秦新裕,等. 無(wú)腹腔鏡輔助的內(nèi)鏡全層切除術(shù)治療源于固有肌層的胃黏膜下腫瘤[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2009, 26 (12): 617-621.

        7 凌亭生,裴慶山,呂瑛,等. 內(nèi)鏡下切除胃巨大間質(zhì)瘤的療效及安全性評(píng)價(jià)[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2013, 30 (2): 90-93.

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