5月28日，《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點工作任務》發(fā)布，提出以公立醫(yī)院改革為重點，推動醫(yī)改向縱深發(fā)展，用中國式辦法破解醫(yī)改這個世界性難題。經歷多次的改革嘗試后，醫(yī)改的核心問題已逐步聚焦到促使公立醫(yī)院回歸公益性上面。對于新醫(yī)改來說，這是全新的開始。

看病難、看病貴，這一難題有望從2014年開始尋求解決。

5月28日，國務院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點工作任務》(以下簡稱《工作任務》)，提出以公立醫(yī)院改革為重點，推動醫(yī)改向縱深發(fā)展，用中國式辦法破解醫(yī)改這個世界性難題。

“醫(yī)改已經進入了攻堅期和深水區(qū)，特別是公立醫(yī)院改革牽一發(fā)而動全身?！北本┐髮W中國經濟研究中心教授李玲說。

啟動于2009年的新一輪醫(yī)療改革，距今已經5年多了，但看病貴、看病難的矛盾仍沒有得到根本解決，距離公眾對新醫(yī)改的預期，還有很大差距。新醫(yī)改仍在路上。因此，這份附有具體時間表的《工作任務》，或許能讓人嗅到一些改革的新動向和新舉措。

醫(yī)改最為薄弱之處

新醫(yī)改5年來，老百姓對醫(yī)改是否成功，是否產生了效果，最直觀的感受就是去醫(yī)院看病的時候是否更容易了，花費是否更少了，醫(yī)療保險的報銷等是否更便利了等等。實際情況怎樣呢?

看病還是很難。2009年以來，一方面，國家投入8700億元建設基層醫(yī)療衛(wèi)生服務設施，在部分地區(qū)和一定程度上解決了看病難的問題。但是，社區(qū)可用的藥品很少，社區(qū)醫(yī)生缺乏工作積極性；另一方面，公立醫(yī)院不斷擴張人滿為患，醫(yī)患沖突時有發(fā)生。

看病還是很貴。2011年以來我國職工和居民基本醫(yī)療保險覆蓋范圍達到總人口的90％以上，職工醫(yī)保繳費和居民醫(yī)保補貼在不斷增加。但個人醫(yī)療衛(wèi)生支出仍占全國總支出的34％以上(應當小于20％)，藥品占醫(yī)療費用的40％以上(國際標準為15％)，檢查項目和醫(yī)用耗材占比越來越高。一系列數(shù)據(jù)顯示，確實存在著過度醫(yī)療問題。

看病難、看病貴的問題讓醫(yī)院飽受詬病，在我國，醫(yī)療衛(wèi)生服務主要由公立醫(yī)院提供，無論是看病貴還是看病難，最核心的“藥方”，其實都是公立醫(yī)院改革。當前，公立醫(yī)院改革主要局限于縣級醫(yī)院，其實公眾關注更多的還是大醫(yī)院的改革能否推進。一方面，公立醫(yī)院資源分配過度集中，例如北京早就是“全國看病中心”；另一方面，基層醫(yī)院更多精力仍放在搞基建蓋房子上，不能滿足公眾日益提高的醫(yī)療需求。公立醫(yī)院改革，至今仍是醫(yī)改最為薄弱之處。

經歷多次的改革嘗試后，當前我國醫(yī)改的核心問題已逐步聚焦到促使公立醫(yī)院回歸公益性上面。當前公立醫(yī)院仍舊存在著諸如醫(yī)院規(guī)劃布局不合理、公益性不強、管理制度不健全、就醫(yī)秩序不規(guī)范以及綜合改革不配套等問題。如果這些問題不解決，百姓不滿意，就很難談得上醫(yī)改的成功。

為了解決這一問題，從上到下所要采取的措施，包括了推進公立醫(yī)院規(guī)劃布局調整、建立科學補償機制、理順醫(yī)療服務價格、建立適應醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度、建立和完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度等八項內容?？梢院敛豢蜌獾卣f，這八項具體的工作內容，實際上也正是當前公立醫(yī)院改革工作的重點和難點，正是以上這些內容的工作在多年來遲遲沒有得到實質性的推進，所以百姓對醫(yī)改工作感受不是那么明顯，甚至產生了醫(yī)改停滯不前的“錯覺”。

根據(jù)《工作任務》，今年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合人均政府補助標準提高40元，達到320元；個人繳費同步新增20元。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合政策范圍內住院費用支付比例分別達到70％以上和75％左右，進一步縮小與實際住院費用支付比例之間的差距。

《工作任務》還提出要“建立和完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度”，這也是公立醫(yī)院改革最該著力之處。

這方面，媒體多有報道的“港式醫(yī)院”經驗或許值得借鑒：取消事業(yè)編制；不給不負責任、沒有追求的庸醫(yī)提供崗位；給有醫(yī)德、有醫(yī)術、有追求的醫(yī)生提供更好的福利薪酬；對醫(yī)務人員收回扣、拿紅包等實行一票否決零容忍；用預約制讓醫(yī)院不再像車站般擁擠；用先看全科后看?？票苊庥胁y投醫(yī)；用全科門診打包收費，避免大處方、大檢查等等。

新醫(yī)改能夠取得多大成效，，相當程度上取決于公立醫(yī)院特別是大醫(yī)院的改革進程?！豆ぷ魅蝿铡分刑岢龅摹巴苿庸⑨t(yī)院去行政化，逐步取消公立醫(yī)院行政級別”，或是全新的開始。

醫(yī)療收入難撐公立醫(yī)院公益性

然而，在現(xiàn)行回歸公益性的醫(yī)改政策下，公立醫(yī)院正處于合理運營和公益性服務的矛盾困境之中。

上海市委黨校金陽撰文表示，公立醫(yī)院在新醫(yī)改中面臨的困境在于：

整體支出水平面臨著巨大的剛性增長壓力，醫(yī)療服務活動過程中所發(fā)生的“人、財、物”耗費支出，均與醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務量有直接的正向關聯(lián)，伴隨著人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求以及社會公用事業(yè)成本的持續(xù)升高，而不可避免出現(xiàn)增長。

而收入主要來源于藥品、醫(yī)療收入和財政補助收入。新醫(yī)改政策對藥品收入進行了嚴格限制，隨著回歸公益性的要求，藥品加成率進一步降低，藥品收入逐漸減少并有可能取消；財政補助收入水平比例卻仍偏小并且嚴重不足，新醫(yī)改后政府對公立醫(yī)院的財政補助總額持續(xù)增加，但根據(jù)《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)，財政補助收入占公立醫(yī)院總收入的比例也僅從2009年的5.99％提高到了2011年的8.52％。

依據(jù)“結余=收入－支出”這個基本的經濟運營等式，醫(yī)院的收入與支出之間的差距將進一步拉大，醫(yī)改政策實施后，公立醫(yī)院收支結余普遍大幅縮減，結余為負的虧損狀況時有發(fā)生，并有趨于常態(tài)的趨勢。

困境中的公立醫(yī)院敏銳地發(fā)現(xiàn)：等式中剩下的唯一現(xiàn)行政策沒有限制的因素就是醫(yī)療收入。隨之應運而生的措施就是：提高醫(yī)務人員勞動強度，延長勞動時間，分解住院，增加返診等多種途徑來增加醫(yī)療業(yè)務量；大量提供如檢查、化驗和特需等盈利診療項目等。這樣，公立醫(yī)院似乎既保證了自身的持續(xù)發(fā)展，又滿足了現(xiàn)行公益性考核的需求。endprint

但這條現(xiàn)實中的“脫困之路”，對于廣大病人群體和醫(yī)務工作人員來說，公益性回歸的效果卻大打折扣：大幅提高醫(yī)務工作強度和勞動時間，嚴重增加醫(yī)務工作者的工作壓力與負擔，由此必然影響醫(yī)療服務質量和醫(yī)務工作者的工作積極性。隨之而來的是“以檢養(yǎng)醫(yī)”的新問題，嚴重違背了公益性中提供醫(yī)療衛(wèi)生服務適宜性的要求。

這就迫使我們有必要重新審視和完善新醫(yī)改以來公立醫(yī)院公益性回歸的一系列政策，公立醫(yī)院改革并不是簡單選擇“公益”或者“生存”的道路問題，它涉及到一系列體制性、結構性問題，受到思想觀念、體制機制、資金短缺等多方面的約束，這就注定了公立醫(yī)院回歸公益性的改革是逐漸完善、逐步推進的過程。我們須在實踐中找到一條引導公立醫(yī)院真正回歸公益性的破局之路。

金陽提出的建議是：一、完善公益性考核指標體系。增加對盈利診療項目如檢查、化驗、特需收入的控制指標，增加對短時間內的重復掛號、分解出院、返診率等情況的監(jiān)控指標，清除考核盲點，盡快建立一套統(tǒng)一的、可量化的、可以多角度描述和測量的考核體系，進而糾正公立醫(yī)院違背公益性要求的具體醫(yī)療行為。

二、完善財政補償機制。財政應當出資給予公立醫(yī)院既可彌補虧損，又不影響其提高效率的積極性的合理補償。

三、完善醫(yī)療服務價格調整機制。目前醫(yī)療收費標準統(tǒng)一由省、市、自治區(qū)物價部門、財政部門會同衛(wèi)生主管部門制定，醫(yī)療收費標準政策性很強、醫(yī)院只能被動執(zhí)行。而醫(yī)療服務價格的調整遠遠落后于市場價格的升速，今后應對醫(yī)療服務價格進行及時調整。價格政策調整后，針對“看病貴”問題，對價格政策的補償除了財政之外的另一種可能方式就是通過醫(yī)保對虧損性的服務提供補助，讓醫(yī)療保險來吸收價格提升帶來的費用增長，使患者自己支付的費用水平保持不變。

四、完善醫(yī)院內部績效考核制度。應當圍繞醫(yī)院崗位工作量、醫(yī)療質量、病人滿意度、病種難易度、科研教學質量、成本和醫(yī)療費用控制等核心要素，建立醫(yī)院內部績效考核指標體系，杜絕將藥品、檢查等收入與科室和醫(yī)務人員個人收入分配掛鉤，從個人激勵方面糾正醫(yī)務人員的逐利行為，確定醫(yī)務人員合理的工資薪酬水平，從而進一步控制公立醫(yī)院人員經費的不正常增長，優(yōu)化衛(wèi)生資源的配置。提高公立醫(yī)院自身發(fā)展?jié)摿蛯嵙Γ瑸楣嫘詫崿F(xiàn)奠定內部基礎。

期待“中國式辦法”破題

在上一輪醫(yī)改被明確認定“不成功”之后，新醫(yī)改在啟動之初曾經陷入過所謂的“模式”之爭，有“英國模式”，有“美國模式”，還有“德國模式”。但無論照搬哪種模式，都不一定符合國情。這次，《工作任務》特別強調“用中國式辦法破解醫(yī)改這個世界性難題”，說明我們接下去要做的，是立足于中國實際的全新探索。

何謂破解醫(yī)改難題的“中國式辦法”?《工作任務》共分6大方面31項改革任務，總結起來，就是要“深入推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動”。其中約半數(shù)圍繞公立醫(yī)院改革，包括醫(yī)療服務價格、降低大型醫(yī)用設備的檢查、治療費；簡化醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)審批程序，推進醫(yī)生人事薪酬支付改革和社保社會化。

在加快公立醫(yī)院改革方面，《工作任務》指出，把縣級公立醫(yī)院綜合改革作為公立醫(yī)院改革的重中之重，并啟動實施第二批縣級公立醫(yī)院綜合改革試點，新增700個縣級公立醫(yī)院改革試點縣市，使試點的數(shù)量覆蓋逾50％縣市，覆蓋5億農村人口。同時，會擴大城市公立醫(yī)院綜合改革試點，研究制訂有關改革試點實施方案，今年每個省份都要有1個改革試點城市。

“每干人醫(yī)療床位數(shù)達到4張，當?shù)毓⑨t(yī)院規(guī)模不得再擴大?！薄豆ぷ魅蝿铡分忻鞔_要求“推進醫(yī)療機構規(guī)劃布局調整”，限制公立醫(yī)院擴張。

與此形成對比的是，《工作任務》提出“積極推動社會辦醫(yī)”，并且明確重點解決社會辦醫(yī)在準入、人才、土地、投融資、服務能力等方面政策落實不到位和支持不足的問題。

此前，國家醫(yī)改目標提出，社會資本舉辦的醫(yī)療機構床位，應達到總量的20％。但因缺乏具體調控標準和支持政策，公立醫(yī)院，特別是公立大醫(yī)院不斷蓋樓擴張。

北大人民醫(yī)院院長王杉認為，政府明確支持社會資本辦醫(yī)是好事，但是沒有解決社會資本辦醫(yī)，“醫(yī)生從哪里來”的問題?！吧鐣Y本辦醫(yī)面臨的最大問題不是資金，而是醫(yī)療資源的問題?！?/p>

他認為現(xiàn)在社會辦醫(yī)最主要的問題是，醫(yī)生流動不起來?！霸诂F(xiàn)行的體制下，一流的公立醫(yī)院醫(yī)生愿去社會辦醫(yī)的醫(yī)院的情況，并不是很多。”他解釋，目前絕大多數(shù)醫(yī)生的身份是體制內的?！盁o論是剛剛畢業(yè)的，還是正在工作的醫(yī)生，對這個身份比較在意?！币虼耍J為，要流動起來，還有很長的路要走。

這次《工作任務》公布后，一如往常，于網絡上迅速掀起輿論熱議，其中，言辭激烈者不少。一些“拍磚”、“不領情”的聲音，讓人看到曾經的不成功給百姓帶來的失望和不信任感。這也從另一方面提醒決策者，百姓受這一難題困擾已久，必須得到解決，而且時間相當緊迫，不能只是修修補補。

本次各項重點工作任務的公布，列出了具體分工和進度安排的時間表，一些工作將在今年6月底完成，多數(shù)則集中在今年12月底，不少任務都有具體量化的數(shù)字指標。從承諾到兌現(xiàn)，從設想到落地，一個可操作性更強、緊迫感和壓力感更大的改革進程，被曬在公眾視線下接受集體檢閱，相信會大大擠壓、削弱相關部門的某些敷衍與拖延。

醫(yī)改是一個世界性難題。目前，在我國，一張全世界規(guī)模最大的醫(yī)療保障網已經織就。不過，這張網夠不夠密實、夠不夠牢靠，還需要進一步檢驗與完善，這張岡將如何持續(xù)下去，也是決策者面對的另一個考驗。

(本刊綜合《第一財經日報》、《上海金融報》、《21世紀經濟報道》等報道)endprint