崔海宏 張振華 王志津 王小鵬

中國(guó)人民解放軍第305醫(yī)院消化內(nèi)科(100017)

病例：患者男，50歲，因“間斷性左上腹脹痛3個(gè)月”于2013年9月23日入院。患者3個(gè)月前出現(xiàn)左上腹脹痛，間斷性，放射至左后背部，伴惡心、嘔吐(為胃內(nèi)容物)、低熱(每日午后體溫37.5 ℃)，未治療。一周后患者食用野蘑菇后出現(xiàn)上腹陣發(fā)性絞痛，程度較前加重，伴間斷性發(fā)熱，最高體溫39.0 ℃，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行腹部CT檢查示胰腺鈣化，考慮為慢性胰腺炎，給予抑酸、抗炎、對(duì)癥支持治療，病情好轉(zhuǎn)后出院?；颊吆笥址磸?fù)出現(xiàn)腹痛2次，伴體溫升高，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，效果不佳，遂轉(zhuǎn)至本院進(jìn)一步診治。

患者既往有糖尿病史12年，平素血糖控制可。入院查體：體溫37.5 ℃，脈搏80 次/min，呼吸18 次/min，血壓120/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。腹平軟，無(wú)胃腸型、蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張，左上腹壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)腹肌緊張，全腹未觸及腫塊，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音亢進(jìn)，10次/min。心肺聽(tīng)診未見(jiàn)異常。血常規(guī)和生化檢查示白細(xì)胞14.7×109/L，中性粒細(xì)胞13.3×109/L，淀粉酶27.3 U/L，白蛋白28 g/L。腫瘤標(biāo)記物CA125 307 U/mL。胃鏡檢查示胃底體交界后壁可見(jiàn)一大小約3 cm×2 cm不規(guī)則隆起，囊性，表面糜爛、充血，可見(jiàn)陳舊血跡，周邊黏膜充血、水腫，有較多乳白色內(nèi)容物流出，少量滲血(圖1)。幽門充血、水腫，球部未見(jiàn)異常。病變部位取活檢行組織病理學(xué)檢查示黏膜組織呈重度慢性炎癥，并見(jiàn)表層潰瘍形成和炎性滲出物，不除外合并細(xì)菌感染(圖2)，考慮為胃膿腫破裂。9月25日行腹盆CT平掃加增強(qiáng)示：① 脾胃間隙、胰尾部不規(guī)則低密度影，考慮為慢性胰腺炎胰周膿腫(圖3)；② 胃壁增厚，密度不均勻，請(qǐng)結(jié)合胃鏡檢查；③ 脾內(nèi)條帶狀低密度影，脾梗死不除外；④ 右腎小結(jié)石；⑤ 前列腺增生；⑥ 左側(cè)腎上腺增粗；⑦ 心包少量積液。綜合上述檢查結(jié)果考慮為腹腔膿腫形成。聯(lián)系放射科，9月25日行CT引導(dǎo)下腹腔膿腫穿刺引流術(shù)，并給予禁食、胃腸減壓，奧美拉唑抑酸，補(bǔ)充白蛋白，奧曲肽抑制胰液分泌，靜脈營(yíng)養(yǎng)治療?；颊呶腹苤幸鞒瞿撗砸后w約200 mL，腹腔引流管引流出膿性液體約50 mL，考慮為胰周膿腫胃內(nèi)瘺。腹腔引流液培養(yǎng)示金黃色葡萄球菌感染。給予頭孢他啶抗感染治療，治療后患者未再發(fā)熱。10月8日復(fù)查血常規(guī)和生化檢查示白細(xì)胞4.0×109/L，中性粒細(xì)胞64.3%，淀粉酶18 U/L，白蛋白37.4 g/L。腫瘤標(biāo)記物CA125 147.6 U/mL。10月10日復(fù)查腹盆CT示胰腺輪廓不清伴多發(fā)鈣化，腹腔膿腫消失，給予拔除腹腔引流管。10月13日出院，患者恢復(fù)良好，無(wú)明顯不適。

圖1 胃鏡示胃底體交界后壁可見(jiàn)一大小約3 cm×2 cm不規(guī)則隆起，囊性，表面糜爛、充血，可見(jiàn)陳舊血跡，周邊黏膜充血、水腫，有較多乳白色內(nèi)容物流出，少量滲血

圖2 胃鏡病理示黏膜組織呈重度慢性炎癥，并見(jiàn)表層潰瘍形成和炎性滲出物(HE染色，×10)

A：脾胃間隙、胰尾部不規(guī)則低密度影(箭頭所示處)；B：胃壁增厚，密度不均勻(箭頭所示處)

討論：約10%～20%的急性胰腺炎患者可發(fā)展成急性壞死性胰腺炎，死亡率達(dá)15%～20%[1]。胰腺壞死胰腺管破裂后，胰液由非生理途徑外流者稱為胰瘺。胰液經(jīng)腹腔引流管或切口流出體表為胰外瘺，胰液流入腹腔但又為周圍臟器組織所包裹，則形成胰內(nèi)瘺。本例患者為長(zhǎng)期慢性胰腺炎，胰腺周圍膿腫形成，腐蝕胃壁，形成胰內(nèi)瘺，實(shí)屬罕見(jiàn)。

隨著急性壞死性胰腺炎、胰腺外傷以及胰腺外科手術(shù)的增多，胰瘺的發(fā)生率隨之增多。在急性壞死性胰腺炎中，胰瘺的發(fā)生率約為15%[2]。胰瘺的處理較為困難，如處理不當(dāng)，易引起出血、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡。腹腔膿腫是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，由于引流不暢，胰液蓄積在腹腔內(nèi)，消化周圍組織，造成局部壞死和繼發(fā)感染，而壞死組織更加重引流不暢。臨床上表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、白細(xì)胞升高，引流液呈膿性。如不及時(shí)改善引流，可形成局部膿腫，甚至敗血癥或死亡。胰腺、橫結(jié)腸以及結(jié)腸脾曲是胰內(nèi)瘺發(fā)生的主要部位，較少發(fā)生于胃、十二指腸、小腸以及肝外膽管。膿腫破裂入空腔臟器引流后少數(shù)患者可自愈，但大多數(shù)患者需經(jīng)皮穿刺引流治愈[3-4]。胰周膿腫中含有大量絮狀塊樣、污泥漿樣壞死組織混合物、大量毒性產(chǎn)物、內(nèi)毒素、細(xì)胞因子以及炎癥介質(zhì)，釋放入血可引起全身炎性反應(yīng)、多器官功能損傷，引流不及時(shí)的病死率可達(dá)100%[5]。對(duì)合并局部感染的胰瘺患者還應(yīng)注意抗菌藥物的合理應(yīng)用。首先應(yīng)行引流液或膿液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，暫無(wú)培養(yǎng)結(jié)果時(shí)，可先經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物。一般細(xì)菌感染多為革蘭陰性菌和厭氧菌。開(kāi)始可選用氨基糖甙類或頭孢三代抗菌藥物，同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑。待獲得細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果后，可根據(jù)藥敏情況調(diào)整抗菌藥物。本例患者為慢性胰腺炎合并胰腺周圍膿腫，患者不僅有胰外瘺，亦合并了胰內(nèi)瘺，行細(xì)菌培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌感染，給予頭孢三代抗感染治療。

胰瘺的治療原則是首先促進(jìn)其自愈，在一定時(shí)間未能自愈者則采取擇期手術(shù)。胰瘺的治愈標(biāo)準(zhǔn)是胰液外漏停止，癥狀消失，患者可正常飲食且不需應(yīng)用抗菌藥物[6]。低鉀、低鈉、脫水是胰瘺患者常見(jiàn)的水電解質(zhì)失衡，主要與丟失過(guò)多和補(bǔ)充不足有關(guān)。尤其需注意低滲透性脫水，由于患者口渴感不明顯、尿量無(wú)明顯減少，但伴隨著胰液丟失也會(huì)有鈉持續(xù)丟失，如補(bǔ)充不足，極易發(fā)生低滲性脫水。通過(guò)血生化監(jiān)測(cè)，根據(jù)血鈉濃度，適量補(bǔ)充NaCl，多可及時(shí)糾正。對(duì)于嚴(yán)重的低血鉀可通過(guò)微量泵經(jīng)腔靜脈補(bǔ)充KCl糾正，同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。由于胰液外溢致胰酶丟失，患者消化、吸收功能受到影響，因此營(yíng)養(yǎng)不良在胰瘺患者中十分普遍，且并存的感染會(huì)進(jìn)一步加重營(yíng)養(yǎng)不良。胰瘺早期可行全腸外營(yíng)養(yǎng)支持，腸道功能恢復(fù)后應(yīng)設(shè)法恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，早期給予生長(zhǎng)抑素治療。生長(zhǎng)抑素可迅速減少胰外瘺的漏出量，促進(jìn)瘺口愈合[7]。本例患者在抗感染的基礎(chǔ)上，同時(shí)對(duì)胃內(nèi)瘺采用胃腸減壓引流，胰外瘺采取CT引導(dǎo)下穿刺引流術(shù)，引流出大量膿液，為患者的愈合起到促進(jìn)作用。

1 Takeda K, Yamauchi J, Shibuya K, et al. Benefit of continuous regional arterial infusion of protease inhibitor and antibiotic in the management of acute necrotizing pancreatitis[J]. Pancreatology, 2001, 1 (6): 668-673.

2 任建安，黎介壽. 胰瘺[J]. 中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2000, 20 (11): 645-651.

3 Pradella S, Mazza E, Mondaini F, et al. Pancreatic fistula: A proposed percutaneous procedure[J]. World J Hepatol, 2013, 5 (1): 33-37.

4 Baril NB, Ralls PW, Wren SM, et al. Does an infected peripancreatic fluid collection or abscess mandate operation？[J]. Ann Surg, 2000, 231 (3): 361-367.

5 姚方，沙銳，陸星華. 胰腺膿腫及胰腺壞死感染15例分析[J]. 中華消化雜志, 2004, 24 (4): 239.

6 Kumar S, Bandyopadhyay MK, Bhattacharyya K, et al. A rare case of pancreatic abscess due to Candida tropicalis[J]. J Glob Infect Dis, 2011, 3 (4): 396-398.

7 Gayral F, Campion JP, Regimbeau JM, et al. Randomized, placebo-controlled, double-blind study of the efficacy of lanreotide 30 mg PR in the treatment of pancreatic and enterocutaneous fistulae[J]. Ann Surg, 2009, 250 (6): 872-877.