洪涵涵，凌楠，徐玲

(第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，上海 200003)

慢性阻塞性肺疾病患者戒煙的質(zhì)性研究

洪涵涵，凌楠，徐玲

(第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，上海 200003)

目的了解慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)患者戒煙過程及其戒煙是否成功的影響因素,為進(jìn)一步提高COPD患者戒煙成功率提供指導(dǎo)依據(jù)。方法采用質(zhì)性研究中現(xiàn)象學(xué)描述性定性研究方法，以半結(jié)構(gòu)式深度訪談方式收集10例 COPD患者個(gè)案資料，并運(yùn)用Colaizzi 分析程序進(jìn)行分析。結(jié)果經(jīng)過分析,共提取5個(gè)方面的主題，并將其歸納為COPD患者戒煙阻礙因素：尼古丁成癮、疾病認(rèn)識(shí)不足、環(huán)境影響；戒煙促進(jìn)因素：年齡增長/疾病影響、住院期間得到醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)與督促。結(jié)論臨床護(hù)理中，應(yīng)避免阻礙因素對(duì)COPD患者戒煙的影響，充分強(qiáng)化促進(jìn)因素的作用，幫助COPD患者戒煙，以促進(jìn)康復(fù)，改善患者生活質(zhì)量。

慢性阻塞性肺疾??；戒煙；質(zhì)性研究

[Nurs J Chin PLA,2014，31(11)：19-21]

慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary disease,COPD) 是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見病和多發(fā)病 ,其發(fā)病率和病死率在全球范圍內(nèi)均呈上升趨勢(shì)[1]。吸煙現(xiàn)已成為公認(rèn)的 COPD重要發(fā)病因素[2]。戒煙是預(yù)防COPD的最關(guān)鍵和最有效的方法,戒煙不僅可以改善COPD患者的臨床癥狀、肺功能、氣道炎癥及氣道高反應(yīng)性,還可降低COPD的風(fēng)險(xiǎn)率及COPD急性加重期的入院率。本研究探討COPD患者的戒煙過程與體驗(yàn)，了解影響患者戒煙是否成功的相關(guān)因素，加強(qiáng)促進(jìn)因素的作用，避免阻礙因素的干擾，從而有針對(duì)性的指導(dǎo)患者戒煙，提高戒煙成功率，促進(jìn)患者康復(fù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用目的抽樣法，選取我院10例COPD患者為研究對(duì)象，入選標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為COPD的患者，均有吸煙史和戒煙史，要求思維清晰，溝通有效，表達(dá)清楚。樣本量以沒有新的主題呈現(xiàn)(即資料飽和)為終止數(shù)?；颊叩囊话阗Y料見表1。

表1 吸煙COPD患者的一般資料

注：吸煙指數(shù)=每日平均吸煙支數(shù) ×吸煙年數(shù)

1.2 研究方法 本研究采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)描述性定性研究方法[3]進(jìn)行研究，以面對(duì)面、半結(jié)構(gòu)式、深度訪談方法進(jìn)行資料收集。按照問候、解釋、提問、專注、鼓勵(lì)、探究、結(jié)束語7個(gè)步驟進(jìn)行。主要提問內(nèi)容有：“您對(duì)自己的疾病有怎樣的認(rèn)識(shí)？”“您是否知道吸煙與您患病之間的關(guān)系？”“您戒煙的主要原因是什么？”“您戒煙時(shí)有怎樣的體驗(yàn)和感受？”“醫(yī)護(hù)人員有沒有給過你關(guān)于戒煙方面的相關(guān)指導(dǎo)意見？”“您戒煙后又復(fù)吸的原因是什么？”“您覺得什么方法可以幫助您有效戒煙？” 訪談?wù)吆陀涗浾呤孪冉邮苓^質(zhì)性研究訪談技巧的培訓(xùn)。正式訪談前，做預(yù)訪談，對(duì)不合理處及時(shí)作出修改。談話場(chǎng)所設(shè)在密閉、安靜、舒適的場(chǎng)所，不受他人干擾。提問以開放式問題為主。訪談前及訪談過程中與被訪者建立親密、信任、保守秘密的關(guān)系，確保研究結(jié)果的信度與效度[4]。

1.3 資料收集 對(duì)10位被訪者交談內(nèi)容進(jìn)行同步錄音，并在談話過程中邊聽邊注意觀察受訪者細(xì)微的表情及情緒變化，認(rèn)真記錄訪談內(nèi)容。訪談隱去受訪者的真實(shí)姓名，以阿拉伯?dāng)?shù)字序號(hào)代替。訪談過程中充分鼓勵(lì)受訪者表達(dá)自己的想法、體驗(yàn)和感受，每次訪談時(shí)間為30 min左右。

1.4 資料分析 在訪談結(jié)束后24 h內(nèi)，將訪談錄音轉(zhuǎn)錄成文字資料并及時(shí)整理訪談筆記,盡量保留資料的原始風(fēng)格和內(nèi)容(被訪者的非語言性行為)。在每次訪談結(jié)束后，采取Colaizzi分析法的程序進(jìn)行資料分析[5]。同一份資料由2名研究者分別分析，仔細(xì)閱讀訪談?dòng)涗?，析取有重要意義的單元，對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼。將編碼后的觀點(diǎn)匯集、分組，形成范疇，并將結(jié)果進(jìn)行不斷比較對(duì)照，歸納得出主題，返回參與者處求證。

2 結(jié)果

2.1 阻礙戒煙成功的因素

2.1.1 尼古丁成癮 本研究顯示，絕大部分患者戒煙愿望強(qiáng)，并且采取戒煙行動(dòng)，但是戒煙不成功或者不能一次成功，經(jīng)常有復(fù)吸現(xiàn)象。世界衛(wèi)生組織已明確將吸煙定義為一種慢性尼古丁成癮性疾病,即煙草依賴。尼古丁成癮是戒煙患者難戒斷、易復(fù)吸的根本原因?；颊?：“早上睡醒的時(shí)候，特別想抽煙，強(qiáng)行不讓自己抽吧，感覺有小蟲子在爬似的?！被颊?“飯后1支煙，快活似神仙，別的時(shí)候也就算了，這吃完飯不讓我抽煙，那感覺真叫難受啊?！被颊?“不抽煙的時(shí)候，人就像生病一樣，也說不出具體哪里不舒服，就是渾身不自在，像少了些什么?！?/p>

2.1.2 對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足 COPD患病機(jī)制復(fù)雜，在國內(nèi)普通人群中，其疾病概念常被病理名稱替代或混淆其他肺相關(guān)疾病。很多患者對(duì)COPD疾病概念認(rèn)識(shí)模糊?；颊?：“我也不是很清楚，自己得的是什么病，好像是支氣管炎，又聽說是肺氣腫？”也有患者并不了解吸煙與COPD之間的關(guān)系，不能很好地預(yù)防疾病或是控制疾病的進(jìn)一步發(fā)展?；颊?：“就算我沒吸過煙，我該生病的時(shí)候還是會(huì)生病，現(xiàn)在我把煙戒了，毛病也沒好呀？”

2.1.3 環(huán)境影響 本研究發(fā)現(xiàn)，很多患者戒煙不成功或者戒煙后復(fù)吸，與其生活環(huán)境以及社會(huì)大環(huán)境都有一定的關(guān)系。患者6：“我平時(shí)喜歡打麻將，就算自己不抽煙了，別人抽啊，所以很難戒掉?！被颊?：“我戒煙都很多次了，一直反反復(fù)復(fù)的，親戚朋友都抽，就我一人不抽多沒意思啊。”患者4：“我第一次戒煙的時(shí)候說不抽就不抽了，后來退休在家也沒什么事做，子女也不在家，我就又抽上了?！?/p>

2.2 促進(jìn)戒煙成功的因素

2.2.1 年齡增長/疾病影響 COPD患者病程長，隨著年齡的增加，患者的戒煙成功率也相應(yīng)提高了。患者4：“都一把年紀(jì)了，還抽那玩意干嘛，現(xiàn)在是能活一天是一天，身體是自己的?！蔽鼰熆芍路喂δ芟陆?，隨吸煙指數(shù)增加，COPD嚴(yán)重程度分級(jí)增高，肺損傷越嚴(yán)重?；颊?0：“每次來醫(yī)院做肺功能檢查，醫(yī)生都說我的肺功能越來差了，于是我意識(shí)到煙不能再抽了，也就開始控制自己每天的吸煙量，慢慢把煙戒了?！?/p>

2.2.2 住院期間得到醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)與督促 在患者住院期間，醫(yī)護(hù)人員針對(duì)患者自身情況，給予針對(duì)性的指導(dǎo)與督促，往往能起到事半功倍的效果?；颊?0：“我早就想戒煙了，但一直沒成功過，上次住院，醫(yī)生說我這毛病與吸煙有很大關(guān)系，告誡我一定要把煙戒了，還指導(dǎo)我用尼古丁替代療法，每天督促，回家后我也堅(jiān)持，就成功了，很感激醫(yī)護(hù)人員啊?！?/p>

3 討論

3.1 采取行為和藥物相結(jié)合的戒煙干預(yù)措施 本研究表示，尼古丁依賴程度高是很多COPD患者在戒煙過程中無法克服的一道障礙。戒煙成功患者中單憑毅力戒煙者多，但對(duì)于尼古丁依賴程度高的吸煙患者單憑毅力戒煙很難戒煙成功，需要醫(yī)護(hù)人員采取行為和藥物相結(jié)合的戒煙干預(yù)措施，提高戒煙成功率。WHO建議使用的戒煙輔助藥物中，一線藥物包括尼古丁替代(NRT)類藥物(包括尼古丁貼劑、咀嚼劑、吸入劑、噴霧劑、舌下含片)、鹽酸安非他酮和伐尼克蘭。在一線藥物無效時(shí)可以考慮選用二線藥物，如可樂定和去甲替林。5A干預(yù)法(詢問、勸導(dǎo)、評(píng)估、指導(dǎo)幫助、有計(jì)劃隨訪)可顯著提高COPD患者的戒煙成功率。目前相關(guān)指南均建議行為干預(yù)和藥物結(jié)合。采用伐尼克蘭聯(lián)合心理干預(yù)可大大提高COPD患者戒煙成功率[2]。患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的遵從性高，因此戒煙期間得到醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)與督促，在很大程度上能提高患者戒煙成功率。戒煙過程中應(yīng)根據(jù)患者日前吸煙情況和戒煙愿望提出個(gè)體化的戒煙措施。

3.2 重視住院期間的戒煙宣教 研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著患者年齡增加，戒煙容易成功。這可能由于年齡越大更容易出現(xiàn)吸煙相關(guān)癥狀，因此戒煙成功率越高。年齡和患病作為影響戒煙的主要因素反應(yīng)了吸煙者健康意識(shí)的變化過程。由于COPD是煙草相關(guān)性疾病，COPD患者住院期間面對(duì)嚴(yán)重疾病和可能死亡時(shí)，更意識(shí)到煙草對(duì)呼吸系統(tǒng)的危害，更有愿望改變危險(xiǎn)的生活和行為方式，戒煙動(dòng)機(jī)更強(qiáng)。因此，住院期間往往成為患者考慮戒煙的一個(gè) “機(jī)遇窗口”，是戒煙的最好的時(shí)機(jī)；同時(shí)，醫(yī)院的環(huán)境也更有利于患者戒煙，且此時(shí)患者也容易接受醫(yī)護(hù)人員提供的戒煙服務(wù)。護(hù)理人員是幫助吸煙者戒煙的最佳人選。責(zé)任護(hù)士運(yùn)用溝通技巧和人際傳播理論，向患者及家屬宣傳吸煙的危害，控制吸煙的知識(shí)和技能，鼓勵(lì)患者說出內(nèi)心的感受，指導(dǎo)家屬體貼、關(guān)心患者，鼓勵(lì)、支持患者戒煙。采取面對(duì)面指導(dǎo)、發(fā)放宣傳資料、播放視頻、設(shè)置宣傳欄或展板、開展專題講座等形式進(jìn)行健康教育，告知患者吸煙是COPD最主要的危險(xiǎn)因素。臨床研究[6]認(rèn)為，COPD一旦啟動(dòng)，除戒煙可延緩其病程進(jìn)展外，尚無有效手段可阻止其發(fā)展，控制吸煙是預(yù)防COPD首要的干預(yù)措施。大多COPD患者戒煙后可感到咳嗽強(qiáng)度和咳痰量較前明顯改善，自覺呼吸道較前通暢，氣短癥狀也有所改善。但護(hù)理人員本身工作的繁忙，要在日常工作中實(shí)施高強(qiáng)度的戒煙干預(yù)，可能會(huì)力不從心。盡管如此，護(hù)理人員還是應(yīng)該盡力普及和加強(qiáng)護(hù)理人員規(guī)范的戒煙服務(wù)培訓(xùn)，提高護(hù)理人員戒煙服務(wù)水平，把握住患者住院這一 “ 最佳機(jī)會(huì)”，幫助所有患者戒煙。

3.3 克服環(huán)境影響 環(huán)境因素在戒煙的影響因素中占有重要地位，是COPD患者戒煙的難點(diǎn)。吸煙是在一定的環(huán)境誘惑下發(fā)生，并且經(jīng)過長期反復(fù)強(qiáng)化而形成的習(xí)慣。戒煙使長期形成的這種行為習(xí)慣被終止，環(huán)境誘惑可導(dǎo)致這種習(xí)慣再次延續(xù)。尤其周圍存在吸煙人群在很大程度上可以誘發(fā)COPD患者的吸煙行為。因此以家庭、醫(yī)院為單位干預(yù)基礎(chǔ)上，國家應(yīng)加大社會(huì)控?zé)熜麄髁Χ?，教育人們改變傳統(tǒng)抽煙的心理習(xí)慣，提倡遠(yuǎn)離煙草的社會(huì)風(fēng)尚，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)控?zé)煼ㄒ?guī)的宣傳力度。從制度上來講，應(yīng)強(qiáng)化醫(yī)院社會(huì)責(zé)任意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)院控?zé)熈Χ群徒麩熤贫冉ㄔO(shè)，從源頭上控制煙草危害。

[1] Tsai S T,Cho H J,Cheng H S,et al.A randomized ,placebo-controlledtrial of varenicline,a selective α4β2 nicotinic acet ylcholine receptor partial agonist,as a new therapy for smoking cessation in Asian smokers[J].Clin Ther,2007,29(6):1027-1039.

[2] 魏益群，孫鋼，楊淑梅.伐尼克蘭聯(lián)合心理干預(yù)戒煙對(duì)慢性阻塞性肺疾病的療效觀察[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011,18(8)：1566-1569.

[3] 李錚.護(hù)理研究中的質(zhì)性研究 [J].中國護(hù)理管理，2007，7(4)：78-80．

[4] 王寧燕，喬玉寧，束勁松，等．食道癌患者放療過程中真實(shí)體驗(yàn)的質(zhì)性研究[J]．解放軍護(hù)理雜志，2009，26(2A)：9-10．

[5] Colaizzi P．Psychological research as the phenomenologists view it [M]．New York：Oxford University Press,1978：48-71．

[6] 宋歡歡，鄭洪飛，邢志俐，等．戒煙對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者臨床癥狀的影響研究 [J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(2A)：385-387．

(本文編輯：陳曉英)

QualitativeStudyonQuittingSmokinginPatientswithChronicObstructivePulmonaryDisease

Hong Hanhan，Ling Nan，Xu Ling

Corresponding(Department of Respiratory Medicine，Changzheng Hospital Affiliated to Second Military Medical University，Shanghai 200003，China)

ObjectiveTo investigate the whole process of quitting smoking and the contributing factors of successful quitting in smoking patients with chronic obstructive pulmonary disease(COPD)，and provide guiding basis for further improving the success ratio of quitting smoking in COPD patients.MethodsBy using qualitative phenomenological descriptive method in qualitative study，collected the case data of 10 COPD patients in a way of semi-structured depth interview，and applied Colaizzi analysis program for analysis.ResultsAfter the statistical analysis，five theme were refined，and regarded three of them as the hindering factors of successful quitting：nicotine dependence，insufficient understanding of COPD，influence of circumstances，and two of them as the promoting factors：growth of the age/deterioration of COPD，surveillance and instructions of medical staff during the stay of hospitalization.ConclusionIn order to improve the success ratio of quitting smoking in COPD patients，we should avoid influence of the three hindering factors and strengthen effects of the two promoting factors，which could facilitate the rehabilitation therapy and improve the life quality of COPD patients.

COPD;quitting smoking;qualitative study

2013-12-24

2014-03-20

第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院院級(jí)資助項(xiàng)目(2012022814)

洪涵涵，本科，主管護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理及護(hù)理管理工作

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.11.005

R563

A

1008-9993(2014)11-0019-03