王家友

安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科 安徽 合肥 230601

得普利麻復(fù)合瑞芬太尼精確全身麻醉在小板減少癥患者剖宮產(chǎn)的應(yīng)用

王家友張野*

安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科 安徽 合肥 230601

目的：探討精確靜脈全麻在血小板減少癥患者剖宮產(chǎn)的應(yīng)用。方法剖宮產(chǎn)手術(shù)分兩組，各40例，正常組( 硬膜外麻醉)，患者血小板在100x109/L-300x109/L，無凝血障礙；全麻組(得普利麻復(fù)合瑞芬太尼)。血小板<100×109/L，使用丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼精確靜脈全身麻醉，記錄麻醉前T0、術(shù)前T1、手術(shù)開始時(shí)( 即氣管插管后時(shí)刻)T2、胎兒娩出時(shí)T3、術(shù)中 20 minT4及術(shù)畢孕婦T5的收縮壓( SBP) 、舒張壓( DBP) 、心率( HR)、BIS ; 胎兒娩出后 1 min、5 min Apgar 評(píng)分; 臍動(dòng)脈血 pH、PCO2、PO2; 手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中失血量、手術(shù)開始至胎兒娩出時(shí)間及術(shù)中嘔吐情況。結(jié)果T1， 觀察兩組間的HR、SBP和DBP 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，正常組HR、SBP和DBP均低于全麻組組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P<0. 05) ；T2，正常組HR、SBP均低于全麻組組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P<0. 05) ；T3，,患者HR正常組組高于全麻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P<0. 05) ；手術(shù)時(shí)間,正常組較全麻長、差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P<0. 05) ；胎兒娩出時(shí)間正常組長于全麻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P<0. 05) ；正常組5例術(shù)中出現(xiàn)惡心嘔吐，全麻組無嘔吐；術(shù)中失血量、胎兒娩出后 Apgar評(píng)分、新生兒插管處理率、臍動(dòng)脈血?dú)獠町悷o統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P>0. 05) 。全麻組麻醉效果佳、肌肉松弛、對新生兒呼吸抑制小，麻醉深度易控制，有效控制了患者出血，無麻醉意外發(fā)生。結(jié)論精確麻醉，在BIS監(jiān)測下，血小板減少癥孕產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)麻醉選用丙泊酚聯(lián)合瑞米芬太尼靜脈麻醉，麻醉深度易控制，肌松滿意，對母嬰影響小，安全，患者舒適，無麻醉并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，，值得臨床推廣應(yīng)用。

剖宮產(chǎn)手術(shù)；血小板減少癥

2010年WHO報(bào)告，中國剖宮產(chǎn)率46.2%，局世界首位，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于WHO規(guī)定的小于15%的標(biāo)準(zhǔn)。妊娠期血小板減少發(fā)生率為7.6%，常因凝血機(jī)能障礙易在分娩過程中引起大出血，故產(chǎn)科醫(yī)師多選擇剖宮產(chǎn)術(shù)。如何既保障產(chǎn)婦及新生兒的安全，又能有效地減輕麻醉醫(yī)師的風(fēng)險(xiǎn)，對麻醉醫(yī)師是嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。精確麻醉是近幾年提出的新麻醉理念，即通過對患者腦電信號(hào)進(jìn)行監(jiān)測麻醉鎮(zhèn)靜深度、使用靶控輸注(target controlled infusion, TCI)等精確給藥技術(shù)、目標(biāo)導(dǎo)向下的容量調(diào)控、穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)維護(hù)等明確監(jiān)測控制指標(biāo)下的麻醉。精確麻醉能有效的控制麻醉深度，是麻醉過程更加平穩(wěn)，從而提高麻醉質(zhì)量，最終減少麻醉相關(guān)并發(fā)癥和死亡率[1]。本課題組2012～2013年我院開展了妊娠合并血小板減少癥產(chǎn)婦、行剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉密切監(jiān)護(hù)下精確全麻管理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2011～2013年產(chǎn)婦，正常組：初產(chǎn)孕婦40例，，足月妊娠，無高血壓、心臟病、妊娠期肝病和血小板減少等疾病。全麻組：妊娠合并血小板減少癥的初產(chǎn)婦40例，診斷標(biāo)準(zhǔn)：血小板計(jì)數(shù)(Pit)<100×109/L，近一周無明顯出凝血病史，術(shù)前不予特殊處理，對Plt<50×109/L的產(chǎn)婦，麻醉前給予輸注10～20 U濃集血小板，患者無高血壓、心臟病和妊娠性肝病。

1.2 麻醉方法 所有孕婦入室后開放靜脈，連接監(jiān)護(hù)儀，吸氧，麻醉前擴(kuò)容予靜脈滴注適量乳酸林格液或6%羥乙基電解質(zhì)，病人面罩吸氧，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，正常組：選擇硬膜外麻醉，選擇腰1-2，置管向上，置管深度為硬膜外腔4cm，實(shí)驗(yàn)量1.6%利多卡因，5min，無全脊麻和局麻藥中毒，緩慢推注0.75%羅哌卡因10ml，10min麻醉平面到T8以上，開始手術(shù)。全麻組：除了常規(guī)心電監(jiān)護(hù)外，加上腦電雙頻指數(shù)(bispectral index, BIS)監(jiān)測，手術(shù)前，同時(shí)面罩吸氧3～5min，麻醉誘導(dǎo)過程：丙泊酚(TCI, Marsh參數(shù))Ce 2ug/ml：瑞芬太尼(TCI, Mitom參數(shù))Ce2ng/ml，羅庫溴2ED95，患者BIS達(dá)60時(shí)，予患者氣管插管機(jī)控呼吸，潮氣量設(shè)8ml/kg，呼吸頻率12次/分，手術(shù)開始，快速取胎兒，麻醉維持，丙泊酚+瑞芬太尼 TCI丙泊酚Ce2-3ug/ml，瑞芬太尼Ce2-3ng/ml，BIS40-60，手術(shù)結(jié)束前，靜推舒芬太尼10ug。

1. 3 觀察指標(biāo) ①所有患者均麻醉前(T0)、手術(shù)開始前(T1),手術(shù)開始時(shí)( T2) 、胎兒娩出時(shí)T3、術(shù)中20分鐘(T4)及術(shù)畢(T5)母體的收縮壓( SBP) 、舒張壓( DBP) 、心率(HR)。②全麻組監(jiān)測BIS,BIS值到60時(shí)，快速氣管插管，同時(shí)手術(shù)開始。術(shù)中維持BIS在40-60之間。③嘔吐情況，手術(shù)開始至胎兒娩出時(shí)間、術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間。④胎兒娩出后 1 min、5 min Apgar 評(píng)分，新生兒插管處理率、臍動(dòng)血 pH、PCO2 、PO2的監(jiān)測。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者孕周、年齡、體重、術(shù)前胎兒心率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P >0. 05) 。 表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較Tab1 Preoperative general features of patients in two groups

2. 2 兩組產(chǎn)婦術(shù)中情況比較 T0：兩組患者 HR、SBP、DBP 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P >0. 05) ；T1 ：正常組HR、SBP、DBP 均低于全麻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P<0. 05) ; T2：正常組的HR、 SBP 低于全麻組組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P<0. 05)；T3：正常組HR高于全麻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P<0. 05)，兩組患者SBP、DBP 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P >0. 05) ；T4和T5：兩組患者 HR、SBP、DBP 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P >0. 05) 。見表2。手術(shù)開始至胎兒娩出時(shí)間，全麻組短于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P<0. 05)。手術(shù)持續(xù)時(shí)間，全麻組短于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P<0. 05)。術(shù)中失血量、差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P>0. 05) 。正常組在麻醉及手術(shù)過程中血壓波動(dòng)發(fā)生較全麻組明顯。全麻組無1例嘔吐，正常組4例嘔吐。所有患者無嚴(yán)重麻醉意外及不良反應(yīng)，所有產(chǎn)婦全部痊愈出院。見表3

2. 3 術(shù)中新生兒情況比較 胎兒娩出后 1min、5min Apgar評(píng)分、新生兒插管處理率、臍動(dòng)脈血 pH、PCO2、PO2，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P>0. 05) 。臍動(dòng)脈血pH 兩組均大于 7. 25。見表 4。

表2 兩組患者循環(huán)改變比較(n=40)Tab2 The comparison of circulatory changes of patients in two groups(n=40)

表3 兩組術(shù)中其他情況比較Tab3 Comparisons of parameters during operation in two groups

表4 術(shù)中新生兒情況(n=40)Tab4 The condition of the newborns in operation(n=40)

3 討論

妊娠合并血小板減少在麻醉處理方便比較特殊，因?yàn)檠“鍦p少或功能障礙可以導(dǎo)致術(shù)中出血引起多種出血相關(guān)并發(fā)癥，如子宮收縮不良、多器官功能衰竭和全身凝血功能障礙等。如采用椎管內(nèi)麻醉可以導(dǎo)致硬膜外腔出血，處理不及時(shí)，可以導(dǎo)致術(shù)后癱瘓等嚴(yán)重并發(fā)癥。而且妊娠合并血小板減少比較常見，原因較多，其中妊娠期血小板減少癥約占74%，臨床孕婦的血小板減少癥分為輕、中、重度[2]。高血壓，如子癇前期約21%，妊娠期免疫性血小板癥約4%。嚴(yán)重的血小板減少癥<50x109的產(chǎn)婦常與高血壓或妊娠期免疫功能紊亂有關(guān)，對此術(shù)前應(yīng)合理輸注濃集血小板，應(yīng)用激素和立止血，靜脈輸注血小板直接提高血小板數(shù)量，短期內(nèi)彌補(bǔ)血小板數(shù)量不足。圍手術(shù)期血小板減少癥產(chǎn)婦的麻醉具有特殊性，既往有行硬膜外麻醉引起硬膜外血腫致截癱的報(bào)道，一般不主張使用椎管內(nèi)麻醉，但全身麻醉有導(dǎo)致新生兒呼吸循環(huán)系統(tǒng)抑制的風(fēng)險(xiǎn)，監(jiān)測下的麻醉管理至關(guān)重要。精確麻醉實(shí)施不但可以把孕婦麻醉控制在適度的范圍，也可以減少新生兒呼吸循環(huán)系統(tǒng)抑制的風(fēng)險(xiǎn)。得普利麻復(fù)合瑞芬太尼采用靶控輸注精確麻醉，能迅速達(dá)到和維持預(yù)期的血漿藥物濃度或效應(yīng)室藥物濃度，保持病人在手術(shù)中始終處于比較平穩(wěn)的麻醉深度。采用BIS鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測，能較準(zhǔn)確地監(jiān)測麻醉誘導(dǎo)、手術(shù)進(jìn)行中的麻醉深度，不至于麻醉過深，影響胎兒的呼吸和意識(shí)。BIS把鎮(zhèn)靜深度進(jìn)行了量化處理，其監(jiān)測范圍0～100，數(shù)值越小，麻醉深度越深。BIS達(dá)40～60時(shí)，處于麻醉是比較理想的麻醉狀態(tài)。本研究BIS達(dá)到60，同時(shí)予氣管插管與手術(shù)，即防止了麻醉過深，有可以預(yù)防患者術(shù)中知曉。丙泊酚是目前國內(nèi)外研究的對孕婦及胎兒不良影響小的一種靜脈麻醉藥物，具有起效快，清醒半衰期短，蘇醒完全的特點(diǎn)。丙泊酚脂溶性高，靜脈注射后能快速透過胎盤，臍靜脈血藥濃度與母體血藥濃度比值為0.7，但2mg/kg常規(guī)誘導(dǎo)劑量，到達(dá)胎兒腦內(nèi)的濃度很低，不至于引起新生兒睡眠或窒息，快速輸注時(shí)，可以引起患者的血壓降低，術(shù)前快速擴(kuò)容，予羥基淀粉或乳酸林格氏，可以減少循環(huán)系統(tǒng)的波動(dòng)[3]。既往研究表明，丙泊酚濃度在2μg/mL時(shí)對子宮平滑肌的等長收縮、等張收縮沒有影響。瑞芬太尼是純?chǔ)淌荏w激動(dòng)劑，靜脈注射后迅速起效，藥效消失快，極易通過胎盤，但因半衰期短，僅9min，進(jìn)入胎兒循環(huán)后可迅速被酯酶代謝，所以對新生兒不會(huì)造成嚴(yán)重影響[4,5]。

本研究40例全麻下出生的新生兒無1例出現(xiàn)窒息，全麻下出生的新生兒1 min Apgar評(píng)分均在8分以上，5minApgar評(píng)分均在9分以上，手術(shù)開始到胎兒取出時(shí)間均沒有超過4min，原因之一可能是患者處于全麻狀態(tài)，肌松滿意，胎兒取出較為容易，沒有椎管內(nèi)麻醉阻滯不全，患者疼痛，肌松效果不好，也影響胎兒取出。全麻患者和椎管內(nèi)麻醉患者相比，患者舒適度較高，不會(huì)出現(xiàn)腹膜牽拉所引起的腹部不適，本研究中，全麻組沒有出現(xiàn)一例惡心嘔吐，正常組出現(xiàn)了4例患者嘔吐，可見在預(yù)防反流誤吸方面，精確全身麻醉較為理想。我們采用了靶控裝置，使全麻組患者生命體征的波動(dòng)較正常組小，提高了麻醉的安全性。既往報(bào)道孕婦全身麻醉時(shí)間偏長，麻醉性鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥對胎兒能產(chǎn)生輕度抑制作用，一般認(rèn)為麻醉誘導(dǎo)后至胎兒娩出(I-D間期)<10～15 min和子宮切開至胎兒娩出(U-D間期)<3 min可減少鎮(zhèn)靜藥對胎兒的影響[6]。本研究顯示，胎兒臍帶血的血?dú)夥治鲈谡７秶鷥?nèi)，新生兒臍動(dòng)脈血 pH 均大于 7. 25，對應(yīng)的新生兒 Apgar 評(píng)分均在9分以上，與蘇晉瓊等[7]研究一致。本研究此種麻醉方法不僅麻醉效果滿意，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜好，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，而且由于麻醉肌松好，有利于產(chǎn)科醫(yī)師快速的手術(shù)操作，切皮至胎兒娩出時(shí)間縮短，藥物通過胎盤屏障的量相應(yīng)減少，對胎兒、新生兒循環(huán)、呼吸影響小，充分證明靜脈精確靜麻醉比較適于的血小板減少產(chǎn)婦剖官產(chǎn)術(shù)?？傊?，在丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼的基礎(chǔ)上，采用TCI技術(shù)，BIS麻醉深度監(jiān)測，精確麻醉可以安全用予血小板減少的孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)。

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