蔡北平

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡與輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石的療效比較

蔡北平

目的 探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephroscope, PCNL)與輸尿管鏡經(jīng)尿道碎石術(shù)(ureteroscop,URL)兩種方法治療輸尿管上段結(jié)石的臨床療效。方法 分析本院自2010年1月～2013年4月收治的220例輸尿管上段結(jié)石患者, 按照隨機(jī)數(shù)字表法分為PCNL組112例, URL組108例。比較術(shù)后3 d及一個(gè)月的排石率, 肉眼血尿持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果 PCNL與URL方法治療后3 d及一個(gè)月的排石率, 肉眼可見(jiàn)血尿持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間相比較(P＜0.05)。結(jié)論 PCNL與URL治療輸尿管上段結(jié)石比較, 其清除結(jié)石率高, 減輕血尿發(fā)生率, 安全性好。

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡；輸尿管鏡；輸尿管結(jié)石

輸尿管結(jié)石臨床治療主要通過(guò)體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL), ESWL是最微創(chuàng)和安全的治療方法, 由于受諸多因素的影響, 但臨床治療對(duì)于輸尿管上段結(jié)石效果有限［1,2］, 反復(fù)碎石失敗的患者需要手術(shù)治療。平昌縣人民醫(yī)院分別采用PCNL與URL治療輸尿管上段結(jié)石并將其療效作對(duì)比, 現(xiàn)匯報(bào)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院自2010年1月～2013年4月收治的輸尿管上段結(jié)石患者220例, 術(shù)前通過(guò)腹部平片、泌尿系彩超和靜脈腎盂造影、CT檢查確診為上段結(jié)石, 全部結(jié)石均為陽(yáng)性結(jié)石, 男性159例, 女性61例。年齡24～58歲, 平均年齡(37.4±2.3)歲。左側(cè)104例, 右側(cè)116例, 結(jié)石大小1.1 cm×0.4 cm～2.7 cm×1.9 cm?；颊呔R床表現(xiàn)為不同程度地腰部不適、疼痛或尿道刺激癥狀、肉眼血尿。入選標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)體外沖擊波碎石治療無(wú)效；患者經(jīng)藥物保守治療無(wú)效。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心腦血管疾病；凝血功能異常；嚴(yán)重腎積水；泌尿系感染；不能耐受手術(shù)者。兩組患者在性別、年齡、結(jié)石部位、表現(xiàn)為血尿、腰痛、積水、結(jié)石大小等一般資料比較(如表1所示), 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 220例患者分成PCNL組及URL組。兩組患者均取截石位, 麻醉方法均采用硬膜外麻醉。PCNL組行逆行輸尿管插管術(shù)置入輸尿管導(dǎo)管, 導(dǎo)管外接生理鹽水持續(xù)滴注,患側(cè)腎區(qū)腹部稍墊高。在B超引導(dǎo)下于患側(cè)第11肋或12肋緣下腋后線與肩胛線之間穿刺腎中盞或腎上盞, 尿液溢出后應(yīng)用擴(kuò)張器依次擴(kuò)張腎造瘺通道, 腎鏡直視下行鈥激光碎石。URL組在輸尿管鏡下檢視, 直徑較小的直接取石, 直徑較大的行鈥激光碎石。兩組術(shù)畢均常規(guī)留置雙J管及F16腎造瘺管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)量資料采( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn), 計(jì)數(shù)資料采有χ2檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后3 d及一個(gè)月的排石率, 肉眼可見(jiàn)血尿持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥。

2 結(jié)果

兩組治療后3 d及一個(gè)月的排石率, 肉眼可見(jiàn)血尿持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間相比較, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 術(shù)后兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥, 主要表現(xiàn)為泌尿刺激癥狀、血尿及發(fā)熱, 給予對(duì)癥處理即緩解。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組排石率、血尿持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥情況分析

3 討論

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)疾病, 上段結(jié)石易導(dǎo)致輸尿管梗阻和積水, 甚至?xí)?dǎo)致腎功能受損, 結(jié)石粘連也會(huì)導(dǎo)致腎臟損害。開(kāi)放性手術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石創(chuàng)傷大且效果不好, 臨床已基本不用。目前輸尿管結(jié)石的主要治療方法ESWL,PCNL和URL具有各自的優(yōu)缺點(diǎn)及適應(yīng)癥。ESWL近似無(wú)創(chuàng)傷并具有無(wú)需麻醉及住院的優(yōu)點(diǎn), 對(duì)于體積較小, 遠(yuǎn)端無(wú)梗阻的輸尿管結(jié)石具有良好的療效。對(duì)于體積較大的輸尿管結(jié)石, 往往需要多次碎石, 且在排石過(guò)程中易形成石街, 質(zhì)地較硬的和嵌頓性結(jié)石, ESWL效果不佳, 需要手術(shù)治療。目前臨床多用體外碎石法, 結(jié)石藥物排石, 更適合于上段結(jié)石, 上段結(jié)石將體外碎石與藥物結(jié)合, 無(wú)法將結(jié)石除凈, 且易導(dǎo)致尿路感染等并發(fā)癥多發(fā), 給患者帶來(lái)極大的痛苦［4,5］。URL治療輸尿管上段結(jié)石術(shù)中手術(shù)簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷少、術(shù)中出血量少, 術(shù)后患者容易恢復(fù)。但輸尿管容易扭曲, 術(shù)中入鏡有一定的難度, 如果結(jié)石處于輸尿管包裹處位置狹窄,則輸尿管鏡難以直達(dá)患處, 碎石后沖洗時(shí)易把將結(jié)石返沖回去引起殘留［6-8］。微創(chuàng)PCNL以細(xì)小的輸尿管鏡穿刺取石,能夠通過(guò)更加微小的通道直達(dá)患處, 可治療所有類型的輸尿管段結(jié)石, 一次成功率和結(jié)石清除率均較高［9,10］。經(jīng)皮腎穿刺的準(zhǔn)確與否與手術(shù)成功率密切相關(guān)。早期X線定位穿刺被廣泛應(yīng)用在PCNL, 但是通過(guò)X線進(jìn)行定位醫(yī)生只可看到平面影像, 難以精確掌控穿刺針的進(jìn)針?lè)较蚺c角度。同時(shí)在X線下定位需要給用造影劑, 操作步驟比較麻煩；加上X線的放射性損傷問(wèn)題, 目前已很少在臨床應(yīng)用。本組研究是采用在B超下定位。超聲可明確顯示腎臟內(nèi)部的血管分布及走行、結(jié)石與局部腎盞的關(guān)系, 結(jié)石的準(zhǔn)確位置、腎周圍的組織, 準(zhǔn)確掌握腎臟的內(nèi)部結(jié)構(gòu), 可精確掌控穿刺針。超聲下術(shù)者可根據(jù)患者的具體情況, 醫(yī)生隨時(shí)調(diào)整進(jìn)針的角度和深度, 避免損傷腎臟周圍重要的組織和器官。但是微創(chuàng)PCNL相對(duì)于URL, 因需建立腎穿刺, 因此手術(shù)時(shí)間長(zhǎng), 出血量較大,易引起出血事故, 因此術(shù)后患者住院時(shí)間長(zhǎng)。因此雖然微創(chuàng)PCNL雖然效果確切, 適用于臨床推廣應(yīng)用。但是需嚴(yán)格按照患者手術(shù)指征, 由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行熟練操作, 嚴(yán)格預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。而且本組研究樣本量較小, 且為單中心研究,因此還需進(jìn)一步研究探討。

［1］ 郭建忠,段曉明,劉百成,等.經(jīng)皮腎鏡取石與輸尿管鏡碎石治療嵌頓眭輸尿管上段結(jié)石的臨床研究.中外醫(yī)學(xué)研充, 2012, 10(36): 30-31.

［2］ 熊偉,柳培興. 經(jīng)皮腎鏡與經(jīng)尿道輸尿管鏡治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的療效比較.中國(guó)醫(yī)藥指南, 2013,11(24):79-80.

［3］ 吳天俊.經(jīng)皮腎鏡取石與輸尿管鏡碎石治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的比較研究.中國(guó)醫(yī)藥指南, 20l0,8(15):73-74.

［4］ 劉志華,周祥福.輸尿管下段結(jié)石的治療進(jìn)展.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版), 2010, 4(1):62-64.

［5］ 王慶軍,呂民,王海.輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的方法技巧.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊,2009,11(12):2048-2050.

［6］ Juan Y S, Li C C, Shen J T, et al. Percutaneous nephrostomy for removal of large impacted upper-ureteral stones.Kaohsiung J Med Sci, 2007, 23(8): 412-416.

［7］ 戚敏俊,曹志剛,徐鄭,等.輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段陰性結(jié)石42例.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2011,36(5):482-483.

［8］ 陳松,皮生明,袁婷婷,等.經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)療效觀察.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生, 2012, 28(11):1662-1663.

［9］ 夏小雄,謝力全.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)癥的臨床分析及處理.腹腔鏡外科雜志, 2009,14(3):223-224.

［10］ 王舟怡,孫庭,馬明.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石.局部手術(shù)學(xué)雜志, 2011,20(2):l94-195.

636400 四川省平昌縣人民醫(yī)院