周健 宋武超

大骨瓣開顱術(shù)與微骨窗開顱術(shù)治療高血壓腦出血臨床分析

周健 宋武超

目的 觀察大骨瓣開顱和微骨窗開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的預(yù)后。方法 93例高血壓腦出血患者, 其中63例采用大骨瓣開顱血腫清除術(shù)(大骨窗入路組), 30例采用微骨窗開顱血腫清除術(shù)(微骨窗入路組)。觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、病死率, 并采用日常生活能力(ADL)分級評定患者預(yù)后。結(jié)果 微骨窗入路組并發(fā)癥發(fā)生率為16.3%、病死率為3.2%, 均顯著低于大骨瓣入路組的33.6%、8.4%(P＜0.05), 微骨窗入路組手術(shù)總有效率為97.1%, 顯著高于大骨瓣入路組的65.3%(P＜0.05),微骨窗組療效顯著優(yōu)于大骨瓣入路組(P＜0.05)。結(jié)論 對未發(fā)生腦疝的高血壓腦出血患者, 微骨窗開顱較大骨瓣開顱手術(shù)治療高血壓腦出血創(chuàng)傷小, 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率低。

高血壓腦出血；大骨瓣開顱血腫清除術(shù)；微骨窗手術(shù)血腫清除術(shù)

高血壓腦出血(hypertensive intracerebralhemorrhage, HICH)是在原發(fā)性高血壓的基礎(chǔ)上發(fā)生的腦實質(zhì)內(nèi)出血, 臨床病死率、致殘率均較高［1］。其致殘率和死亡原因主要為急性顱內(nèi)血腫的占位效應(yīng)和出血本身對腦組織和血管引起的一系列病理損害［2］。早期清除血腫解除壓迫可提高腦出血患者生存率及改善其生活質(zhì)量。2008年9月～2013年6月, 本院共手術(shù)治療(微骨窗開顱與大骨瓣開顱術(shù))HCH患者93例［3］。現(xiàn)對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析, 就手術(shù)方式的選擇做如下探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取鄭州市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科自2008年9月～2013年6月手術(shù)治療的HICH患者93例。所有患者的診斷均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議(1995年)診斷標(biāo)準(zhǔn), 均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診, 幕上腦出血血腫量＞30 ml, 幕下小腦出血血腫量＞10 ml。其中采用大骨瓣開顱血腫清除術(shù)63例(大骨窗入路組), 男女比例40：23, 平均年齡(62.3±1.1)歲, 術(shù)前意識情況：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級比例為0：7：9：26：31, 單側(cè)、雙側(cè)瞳孔散大分別占26例和11例。微骨窗入路血腫清除術(shù)30例(微骨窗入路組), 男女比例21：9, 平均年齡(60.5±1.5)歲, 術(shù)前意識情況：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級比例為0：7：9：26：31, 單側(cè)、雙側(cè)瞳孔散大分別占23例和2例。兩組基底節(jié)出血資料對比情況詳細(xì)見表1。兩組患者性別、年齡、發(fā)病距手術(shù)時間、術(shù)前意識障礙程度、血腫量等方面對比, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

表1 一般資料情況對比

1.2 方法

1.2.1 大骨窗入路組 采用大骨瓣開顱血腫清除術(shù)：①擴(kuò)大翼點入路, 掀開肌骨瓣, 放射狀切開硬腦膜；②于外側(cè)裂-島葉入路、經(jīng)顳上回-島葉人路及經(jīng)顳中回入路到達(dá)皮下出血處；③清理血塊, 根據(jù)手術(shù)需求行止血措施；④于塌陷的血腫腔內(nèi)置入引流管；⑤分層縫合頭皮。

1.2.2 微骨窗入路組 采用微骨窗開顱血腫清除術(shù)：①根據(jù)CT檢查結(jié)果, 確定切口部位(血腫中心距皮層最近點, 避開重要功能區(qū)和主要血管)并標(biāo)記；②予以局部麻醉+強(qiáng)化；③在標(biāo)記位置做一長約4 cm的直切口, 乳突撐開器撐開頭皮,銑刀形成直徑3 cm骨窗, 硬腦膜“十”形切開后懸吊固定；④探針穿刺確認(rèn)位置后切開腦皮質(zhì), 直至血腫腔處停止, 根據(jù)手術(shù)需求全面調(diào)整顯微鏡視角, 取最合適的頭位, 清理血塊后止血；⑤有活動性出血部位予以電灼止血, 血腫清除完畢后, 在血腫壁貼敷明膠海綿, 留置硅膠管引流。

1.3 觀察指標(biāo) 詳細(xì)記錄兩組患者術(shù)后意識狀況分級情況,對比其存活率、并發(fā)癥發(fā)生率及二次出血情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

大骨窗入路組術(shù)后死亡6例, 死亡率為9.52%, 死亡平均時間為術(shù)后7 d, 該組所有死亡病例均存在術(shù)前雙側(cè)瞳孔散大癥狀；嚴(yán)重消化道出血致死率為3.17%, 嚴(yán)重肺部感染致死率為6.35%；術(shù)后48 h復(fù)查頭顱CT結(jié)果顯示, 再出血率為3.17%, 但由于出血量較少可自行吸收, 則無須二次手術(shù)治療。微骨窗入路組生存率為100.00%, 術(shù)后48 h復(fù)查頭顱CT結(jié)果顯示無再出血癥狀發(fā)生, 行顱骨鉆孔血腫抽吸引流術(shù)患者中25例存在少量顱內(nèi)積氣, 但均于術(shù)后7 d內(nèi)自行吸收,無明顯術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生, 其中12例存在術(shù)后肺部感染, 8例上消化道出血, 5例尿路感染, 于臨床治療后痊愈出院。微骨窗入路組并發(fā)癥發(fā)生率為16.3%、病死率為3.2%, 均顯著低于大骨瓣入路組的33.6%、8.4%(P＜0.05), 微骨窗入路組手術(shù)總有效率為97.1%, 顯著高于大骨瓣入路組的65.3%(P＜0.05),微骨窗組療效顯著優(yōu)于大骨瓣入路組(P＜0.05)。

3 討論

臨床研究表明, 由于高血壓出血存在病情差異性大、治療有效期短等局限性, 致使手術(shù)治療仍舊為當(dāng)前國內(nèi)外對該病癥最常見且有效的治療方案之一。作者通過多年臨床經(jīng)驗總結(jié)認(rèn)為, 因該病癥存在較大的個體化差異, 所以醫(yī)師在診療的過程中應(yīng)充分了解其皮下出血位置、血塊大小、藥物耐受性、身體機(jī)能指標(biāo)、疾病史等基礎(chǔ)信息, 在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)及器械條件下結(jié)合上述數(shù)據(jù)信息, 對患者病情做出綜合判斷并制定出最切實可行的治療計劃, 不可僅局限于一種手術(shù)形式或治療方案, 以免錯失最佳治療時機(jī)延誤患者病情。大骨瓣開顱血腫清除術(shù)作為高血壓出血最常見的術(shù)式, 具有對手術(shù)器械要求低、骨瓣復(fù)位效果好、減壓充分、止血效果良好等優(yōu)勢, 能使醫(yī)師于顯微外科技術(shù)下可視化清理血塊, 提高血腫清除率與手術(shù)安全性。但該治療方案仍存在創(chuàng)面大的弊端, 僅適用于術(shù)前已經(jīng)發(fā)生腦疝的患者, 存在較大改進(jìn)空間。使用該治療方案的患者若術(shù)后腦壓仍超出標(biāo)準(zhǔn)值且腦組織無明顯塌陷, 則需立刻取出骨瓣, 咬除蝶骨嵴外側(cè)骨質(zhì)［4］, 減張縫合硬腦膜后關(guān)顱。相較于大骨瓣開顱血腫清除術(shù), 小骨窗顯微手術(shù)在臨床應(yīng)用過程中更突顯 “個體化”原則, 具有微創(chuàng)性, 入路簡捷、操作簡便, 術(shù)中需要切開或分離的肌肉組織少, 骨窗小, 腦暴露面積少, 僅存在輕微腦牽拉, 利于降低術(shù)后感染及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險, 美觀性強(qiáng)、出血量低, 患者接受性更高。但小骨窗顯微手術(shù)對醫(yī)師及醫(yī)療條件的要求更高, 需主治醫(yī)師具備豐富顯微手術(shù)實踐經(jīng)驗, 以規(guī)避手術(shù)中可能發(fā)生的意外, 遵循安全、有效、微創(chuàng)等原則, 提高手術(shù)有效性與安全性。

［1］ Qureshi AI, Mendelow AD, Hanley DF.Intracerebralhaemorrhge.Lancet, 2009(373):1632-1644.

［2］ Lee KR, Kawai N, Kim S, et al.Mechanisms of edema formation after intracerebral hemorrhage: effects of thrombin on cerebral blood flow, blood-brain barrier permeability, and cell survival in a rat model.J Neurosurg, 1997(86):272-278.

［3］ 李軒, 黃權(quán), 胡裕全, 等.高血壓腦出血顯微外科手術(shù)治療效果.中華顯微外科雜志, 2002(25):23-24.

［4］ Mitchell P, Gregson BA, Vindlacheruvu RR, et al.Surgical options in ICH including decompress craniotomy.J Neurol Sci, 2007, 261(1/2):89-98.

2014-07-30］

450000 鄭州市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科