石現(xiàn)州 裴麗娜

淺論后ICU管理

石現(xiàn)州 裴麗娜

重癥監(jiān)護(hù)；后ICU管理；過渡病房

隨著重癥監(jiān)護(hù)病房建設(shè)及管理完善, 危重患者搶救治療成功率也在提升, 危重患者轉(zhuǎn)出ICU回到普通病房后3 d內(nèi), 仍然是個值得關(guān)注的過渡期。綜合近幾年本院重癥監(jiān)護(hù)病房患者轉(zhuǎn)科后發(fā)生的醫(yī)療不良事件有所感悟。作者將患者離開ICU后72 h內(nèi)的一段時間暫稱作“后ICU管理”時間窗。在轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)病房后72 h相關(guān)事件包括：病情出現(xiàn)反復(fù), 需要再次轉(zhuǎn)入ICU；患者出現(xiàn)其他不適, 但不需要轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)治療；猝死(包括突發(fā)心臟事件和血栓栓塞事件)。

1 醫(yī)療不良事件發(fā)生的因素和防范措施

1.1 疏于液體管理, 嚴(yán)格的ICU液體管理模式在普通病房很難實施 患者在ICU監(jiān)護(hù)治療, 護(hù)理工作無疑起著很大作用, 包括除生命體征外的入出水量, 血壓目標(biāo)值的實現(xiàn),體溫監(jiān)控及氣道護(hù)理, 出汗情況, 痰液性狀等, 結(jié)合理化檢查, 判斷液體入出量是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。例如補(bǔ)液, 是給予快速補(bǔ)液或是持續(xù)緩慢補(bǔ)液, 晶體為主或是膠體液為主, 是否間斷給予利尿劑, 這些具體液體管理措施在普通病房難以實施?；颊呋氐狡胀ú》亢? 液體管理自然放松了, 飲食又不易控制, 如果管床醫(yī)生沒有充分了解患者在ICU時的液體管理, 二者管理脫節(jié), 尤其是對液體管理要求高的患者, 也有可能發(fā)生不良事件。

1.2 血管活性藥物大量應(yīng)用, 患者轉(zhuǎn)出ICU后藥物用量或給藥方式改變 患者在ICU收治期間, 由于病情需要, 經(jīng)常應(yīng)用心血管活性藥持續(xù)微量泵泵入或者其他途徑給藥,使患者生命體征維持穩(wěn)定, 包括強(qiáng)心藥物, 洋地黃類, 作用于α或者β受體的多巴胺, 多巴酚丁胺, 腎上腺素,去甲腎上腺素等。這些藥物長時間大量應(yīng)用也可能發(fā)生心血管事件, 也會掩蓋患者原發(fā)疾病病情及其嚴(yán)重程度, 即使小劑量應(yīng)用, 一旦原治療方案變化, 也有可能發(fā)生不良事件。

1.3 長時間臥床后, 突然活動致潛在的深靜脈血栓脫落,發(fā)生血栓栓塞事件 患者長時間臥床, 可能發(fā)生深靜脈血栓形成, 嚴(yán)重者可危及生命, 這在內(nèi)科和外科均易發(fā)生,尤其是危重患者, 易出現(xiàn)凝血功能異常, 循環(huán)功能障礙,不能活動, 或少活動, 血栓很容易形成, 也可能是患者存在舊有血栓, 當(dāng)患者轉(zhuǎn)回病房后, 活動量突然加大, 就會發(fā)生血栓活動, 而導(dǎo)致栓塞事件。

1.4 患者得不到充分休息, 這里有患者自身因素和家屬因素, 也有醫(yī)療環(huán)境因素 患者在ICU期間, 身邊沒有家屬陪護(hù), 精神情緒穩(wěn)定, 休息時間就多, 有時候, 醫(yī)生還會給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜以保障患者充分休息, 使患者在休息中獲得更多收益。當(dāng)患者轉(zhuǎn)回病房后, 患者自身認(rèn)為病情好轉(zhuǎn),精神興奮, 和家里人交流增多, 活動也增多, 加之家屬過多的關(guān)心, 使得患者安靜時間減少, 不能充分休息, 尤其是非單人單床病房, 家屬更是來往不斷, 影響患者康復(fù)。

1.5 各種監(jiān)測頻率減少, 包括物理檢查和生化檢查頻率明顯減少 患者在重癥監(jiān)護(hù)病房期間, 各類檢查檢測頻繁,采取細(xì)微調(diào)節(jié), 發(fā)現(xiàn)異常及時檢查和處理, 不放過任何有意義的陽性結(jié)果。醫(yī)生的治療用藥有據(jù)可循, 病情在細(xì)微調(diào)節(jié)中趨穩(wěn)。病情動態(tài)變化, 客觀指標(biāo)明確。當(dāng)回到普通病房后, 各種檢查相對減少, 有些潛在變化, 比如電解質(zhì)紊亂、酸堿紊亂, 通過體征觀察難以發(fā)現(xiàn)。尤其不在醫(yī)生護(hù)士嚴(yán)密觀察下, 會遺漏或者錯過某些異常跡象, 更難依靠患者家屬發(fā)現(xiàn)潛在問題。

近幾年本院重癥醫(yī)學(xué)科轉(zhuǎn)出患者, 突發(fā)不良事件, 不但對患者康復(fù)不利, 有的甚至引起醫(yī)療糾紛事件, 值得臨床醫(yī)師和醫(yī)院管理層重視。目前, 各級醫(yī)院正在制定或?qū)嵤㊣CU患者轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn), 標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一, 對患者的轉(zhuǎn)運(yùn)做了大量細(xì)致工作, 對于后“ICU管理”時間窗內(nèi)發(fā)生不良事件的防范反而沒有引起重視。這樣的事件常常發(fā)生在從ICU轉(zhuǎn)回病房后72 h內(nèi)。原因是患者病情處于穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)過程中,更容易放松警惕。

臨床中一旦發(fā)生不良事件后, 有的再次轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療；有的經(jīng)過病房積極處理, 病情穩(wěn)定下來；有的病情加重后, 家屬要求放棄治療, 自動出院；少數(shù)發(fā)生原發(fā)病加重或猝死。在轉(zhuǎn)出ICU后72 h內(nèi)發(fā)生任何不良事件, 都將使先前ICU的治療成果折損, 對患者造成不利。

2 針對以上不良事件發(fā)生因素, 如何做好后ICU管理

2.1 嚴(yán)格執(zhí)行ICU患者轉(zhuǎn)出制度, 不符合轉(zhuǎn)出條件者, 不能勉強(qiáng)轉(zhuǎn)科；這要和家屬做好溝通工作, 講明住ICU的必要性, 征得家屬理解。有醫(yī)院把停用血管活性藥物作為轉(zhuǎn)科的條件之一, 作者認(rèn)為, 小劑量血管活性藥物在使用靜脈微量泵時, 普通病房是可以保障安全性的。

2.2 ?？漆t(yī)生應(yīng)充分與ICU醫(yī)生溝通, 充分了解患者在ICU診治過程和護(hù)理情況, 這一點很重要, 關(guān)系到整個后續(xù)治療。患者遲早是要出ICU, 一個高強(qiáng)度管理和普通病房管理, 二者必須順利銜接, 尤其是出ICU后初期。醫(yī)生護(hù)士充分了解ICU對患者管理強(qiáng)度和過程對患者后期管理至關(guān)重要。也就是說過渡期管理不能出現(xiàn)大的斷層。此時患者管理絕對不能交給患者及其家屬管理。事實上, ?？漆t(yī)生都會認(rèn)真關(guān)注ICU的醫(yī)囑用藥和轉(zhuǎn)科病程記錄, 但是, 效果遠(yuǎn)不如在轉(zhuǎn)科前同ICU醫(yī)生共同探討病情和下一步治療護(hù)理方案更加有幫助。這就要求病房醫(yī)生護(hù)士對這些患者更多關(guān)注, 否則, 病情出現(xiàn)反復(fù)或波動難免。

2.3 有多系統(tǒng)疾病患者, 轉(zhuǎn)科前, 應(yīng)組織院內(nèi)再次會診,決定優(yōu)先轉(zhuǎn)入科室 患者有不同系統(tǒng)疾病, 涉及到不同專科, 患者從ICU轉(zhuǎn)入哪個?？? 要看哪個系統(tǒng)病情需要近期及時治療, 急則治其標(biāo), 優(yōu)先轉(zhuǎn)至哪個專科。經(jīng)過院內(nèi)會診后, 其他?？平o予?？崎g支持, 使患者得到充分治療,患者受益最大化。

2.4 建立過渡區(qū), 護(hù)理級別由特級護(hù)理降為一級護(hù)理, 讓患者有適應(yīng)過程 這在個別有條件醫(yī)院實行ICU護(hù)理降級管理, 專列一個區(qū)域, 病情穩(wěn)定, 符合一定條件的患者, 移入該區(qū), 允許一個家屬陪護(hù), 協(xié)助醫(yī)生護(hù)士完成患者管理。建立過渡期病房這在一些醫(yī)院已經(jīng)嘗試, 并且患者獲益明顯［1,2］。這并非要求所有ICU患者都要經(jīng)過過渡病房, 應(yīng)有所選擇。建立專門的過渡病房正是重視“后ICU管理”的具體體現(xiàn)。病房醫(yī)生認(rèn)真地把握“后ICU管理”時間窗, 把握以上幾點, 順利實現(xiàn)患者病情管理過渡, 就能減少不良事件發(fā)生。

［1］ 周楓.過渡監(jiān)護(hù)病房的收治標(biāo)準(zhǔn).國外醫(yī)學(xué)(護(hù)理學(xué)分冊),

455000 安陽地區(qū)醫(yī)院ICU