謝清 王嬌嬌

尿激酶胸腔內(nèi)注射治療結(jié)核性胸膜炎的臨床觀察與護(hù)理

謝清 王嬌嬌

近年來, 我國結(jié)核病的發(fā)病率呈明顯的上升趨勢(shì), 結(jié)核性胸膜炎的患者也呈逐年上升趨勢(shì)。男性患者多于女性患者, 且年齡趨于低齡化, 青少年的發(fā)病率在逐年增加。

結(jié)核性胸膜炎是臨床上常見病、多發(fā)病, 本所去年收治住院患者548例, 其中結(jié)核性胸膜炎患者147例, 約占本所住院患者總數(shù)的27%, 結(jié)核性胸膜炎的患者剛發(fā)病時(shí)大多數(shù)按感冒治療, 常由于治療不當(dāng), 治療不及時(shí)或者誤診等因素導(dǎo)致胸膜炎患者胸腔積液纖維分隔, 使臟層、壁層胸膜發(fā)生粘連、增厚, 形成包裹性胸腔積液, 常規(guī)治療效果不理想, 預(yù)后不良。而胸腔內(nèi)注射尿激酶能降解胸膜腔中的纖維蛋白, 從而降低胸腔積液的黏稠性, 清除胸膜分隔及粘連, 使胸水引流出。尿激酶最常見的不良反應(yīng)為出血傾向, 近期有活動(dòng)性出血、消化道出血、腦出血、咯血的患者禁用尿激酶。本所147例患者中有130例患者胸腔內(nèi)注射了尿激酶, 針對(duì)130例結(jié)核性胸膜炎患者臨床應(yīng)用尿激酶胸腔內(nèi)注射后細(xì)心觀察和精心護(hù)理, 效果良好, 現(xiàn)將臨床護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1～12月, 本科收治結(jié)核性胸膜炎胸腔內(nèi)注射尿激酶患者130例, 其中男89例, 女41例,年齡16～68歲, 平均年齡42歲。胸腔B超檢查胸腔積液30 mm以上33例, 40 mm以上51例, 50 mm以上27例, 60 mm以上16例, 70 mm以上3例。全部病例均明確診斷為結(jié)核性胸膜炎, 胸片及B超顯示均有不同程度的分隔、粘連, 2例患者有包裹。

1.2 治療方法 所有患者在給予抗結(jié)核治療的同時(shí), 經(jīng)B超定位檢查后, 在無菌技術(shù)操作下行胸腔穿刺閉式微管引流術(shù), 引流出液體500～2000 ml, 平均引流出液體1250 ml, 24 h后, 無液體流出, 協(xié)助醫(yī)生用0.9%生理鹽水20 ml溶解尿激酶10萬U經(jīng)引流管向胸腔內(nèi)注射后夾閉引流管, 12 h或24 h后打開夾閉的引流管, 引流出液體50～200 ml不等, 1例1次未引流出液體, 根據(jù)胸水引流情況及胸膜粘連的程度, 應(yīng)用尿激酶胸腔內(nèi)注射2～6次, 平均4次。復(fù)查胸片了解胸水的吸收情況。

2 結(jié)果

胸腔閉式引流管留置時(shí)間為7～20 d, 平均13.5 d。胸腔內(nèi)注射尿激酶2次的患者18例, 3次的患者34例, 4次的患者37例, 5次的患者31例, 6次的患者10例, 平均4 次。患者引流管無液體流出, 用注射器未抽出液體, 復(fù)查胸片后協(xié)助醫(yī)生拔管。7 d后復(fù)查B超顯示胸水在5～10 mm之間48例, 在11～19 mm之間65例, 在20～25 mm之間17例。全部患者胸水吸收明顯, 分隔、粘連消失, 包裹患者胸水吸收。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 結(jié)核性胸膜炎的治療方案與肺結(jié)核的治療方案相同, 為 2HRZE/4HR , 療程均為6～9個(gè), 現(xiàn)有報(bào)道結(jié)核性胸膜炎患者療程可以再延長2個(gè)月。 加上胸膜炎患者需要行胸腔穿刺引流, 屬于微創(chuàng)手術(shù), 所以患者有一定的心理負(fù)擔(dān), 易引起患者的恐懼、焦慮、緊張的情緒。所以護(hù)士要耐心向患者講解胸腔穿刺引流的目的、方法、需要多長時(shí)間、胸腔穿刺操作時(shí)的注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、胸腔內(nèi)注射尿激酶的方法、意義、好處等。醫(yī)務(wù)人員要與患者進(jìn)行交流溝通, 耐心傾聽患者的訴說, 了解患者恐懼的根源。對(duì)患者提出的問題給予耐心的解答, 安撫患者, 消除患者的恐懼心理, 使其認(rèn)真配合治療。

3.2 胸腔穿刺引流的護(hù)理 囑患者取坐位面向椅背, 兩前臂置于椅背上, 前額伏于前臂上 , 放松身體, 配合醫(yī)生。穿刺過程中囑患者避免劇烈咳嗽, 同時(shí)要密切觀察患者是否有面色蒼白、出汗、頭暈、心慌、脈搏變?nèi)醯陌l(fā)生, 如有上述癥狀發(fā)生應(yīng)立即停止操作, 協(xié)助患者平臥, 給予氧氣吸入及對(duì)癥處置。胸腔穿刺后協(xié)助患者臥床休息2 h, 用別針將引流袋固定于床單上, 引流管留出患者在床上翻身活動(dòng)的長度, 保持引流管的通暢, 囑患者避免快速用力牽拉引流管, 以防將引流管拉出或使引流管移位影響引流效果?；颊咄獬鰴z查時(shí)先倒去引流液, 將引流袋別在腰間,低于穿刺部位, 必要時(shí)可暫時(shí)夾閉引流管, 回來后再打開引流管。第一次引流量不超過600 ml, 一般患者控制在1000 ml以下。如果第一次放液過多、過快, 可以使胸腔內(nèi)的壓力突然降低, 發(fā)生復(fù)張后引起肺水腫及循環(huán)衰竭。

3.3 胸腔注射尿激酶的護(hù)理 消毒連接處協(xié)助醫(yī)生向胸腔內(nèi)注射0.9%生理鹽水20 ml, 溶解尿激酶10萬U, 協(xié)助醫(yī)生夾閉引流管。囑患者臥床休息, 并在床上前、后、左、右更換體位, 每側(cè)10～15 min, 使藥液充分與胸膜接觸達(dá)到溶解纖維素的目的。打開引流管后觀察引流出的液體性質(zhì)、顏色及量, 詳細(xì)記錄, 觀察患者有無不良反應(yīng)。

3.4 發(fā)熱的護(hù)理 胸膜炎患者一般都有發(fā)熱的癥狀, 體溫一般在38～39℃之間, 用抗結(jié)核藥物及胸腔引流后3 d左右發(fā)熱癥狀好轉(zhuǎn)。有8例患者在注射尿激酶第3～5次出現(xiàn)發(fā)熱癥狀, 體溫達(dá)到39℃, 患者出現(xiàn)發(fā)熱后應(yīng)打開引流管, 讓液體流出來, 或用生理鹽水100 ml沖洗胸腔。對(duì)于發(fā)熱的患者應(yīng)密切觀察體溫的變化, 每4小時(shí)測(cè)1次體溫, 如體溫在37.5～38.4℃之間, 應(yīng)給予物理降溫, 如冰袋冷敷、酒精擦浴等, 體溫超過38.5℃ 的患者遵醫(yī)囑給予解熱鎮(zhèn)痛藥,密切觀察用藥后的體溫變化, 鼓勵(lì)患者多飲水或飲料, 進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素的易消化流食或半流食。出汗后及時(shí)擦干汗液并更換衣服防止感冒, 注意保暖, 一般患者2～3 d癥狀好轉(zhuǎn)。

3.5 胸痛的護(hù)理 由于胸腔積液壓迫致胸膜產(chǎn)生摩擦, 注射尿激酶會(huì)刺激胸膜感覺神經(jīng)末梢, 引起胸痛。應(yīng)密切觀察患者胸痛的程度, 胸痛的原因及疼痛的性質(zhì)。對(duì)于疼痛的患者應(yīng)減少周圍環(huán)境的不良刺激, 保持舒適安靜, 保證患者充分休息, 給予舒適的體位, 如端坐位或健側(cè)臥位,疼痛時(shí)更換體位并分散患者注意力, 如聽音樂、看書等,指導(dǎo)患者交替使用減輕疼痛的方法, 必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑。

3.6 并發(fā)癥的預(yù)防 由于尿激酶可增加纖溶酶的活性, 降低血循環(huán)中的未結(jié)合型纖溶酶和與纖溶蛋白結(jié)合的纖溶酶原, 可能出現(xiàn)嚴(yán)重的出血危害, 胸腔注射尿激酶前應(yīng)檢查患者紅細(xì)胞壓積、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間。在胸腔內(nèi)注射尿激酶前應(yīng)確定引流管口在胸腔內(nèi), 防止將藥液注入皮下引起局部血腫, 必要時(shí)可在注射藥物后穿刺部位局部加壓包扎。引流期間應(yīng)密切觀察引流液的顏色,如引流液的顏色變紅且逐漸加深, 應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。

3.7 飲食的護(hù)理 結(jié)核性胸膜炎的患者應(yīng)吃營養(yǎng)豐富、易消化、低脂肪、高蛋白、高熱量、含維生素多的清淡食物,如牛奶、雞蛋、牛肉、雞、豆制品等。多食新鮮的水果蔬菜,如蘋果、橘子、香蕉、梨、大白菜、菠菜、胡蘿卜等。有胸水時(shí), 要限制食鹽的攝入量, 要低鹽飲食。結(jié)核性胸膜炎的患者還可以多食大蒜, 因?yàn)榇笏庵泻幸环N蒜辣素, 有驅(qū)寒、解毒的作用, 對(duì)結(jié)核桿菌也有一定殺菌作用。此外,患者在服藥期間忌食海鮮、生冷硬不易消化、辛辣刺激性的食物。

3.8 健康教育及出院指導(dǎo) 結(jié)核性胸膜炎的患者要養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣, 每天心情愉快, 保證充足的睡眠, 適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行活動(dòng), 避免劇烈運(yùn)動(dòng)及重體力勞動(dòng)。加強(qiáng)營養(yǎng), 增強(qiáng)身體的抵抗力, 預(yù)防感冒。有煙酒嗜好的患者應(yīng)該戒掉煙酒。每天按時(shí)服藥, 按規(guī)定完成療程。按時(shí)復(fù)查, 如果出現(xiàn)不適癥狀隨時(shí)到醫(yī)院就診。

4 小結(jié)

尿激酶直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng), 能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶, 后者不僅能降解纖維蛋白酶塊,

132011 吉林市結(jié)核病防治研究所