鄒昌騮 鄧超 曲超 敬勇君

臂叢神經(jīng)阻滯在超高齡患者骨科手術(shù)中的應(yīng)用分析

鄒昌騮 鄧超 曲超 敬勇君

目的 總結(jié)臂叢神經(jīng)阻滯在超高齡患者上肢骨折手術(shù)中的應(yīng)用。方法 回顧性分析80歲以上超高齡患者上肢骨折79例在臂叢神經(jīng)阻滯下行切開(kāi)或閉合復(fù)位骨折內(nèi)固定手術(shù)的麻醉效果, 比較麻醉前后BP、HR、SpO2、呼吸頻率等生命體征的變化, 記錄局麻藥毒性反應(yīng)、神經(jīng)損傷等麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果 79例患者除1例阻滯不全需插喉罩復(fù)合靜脈全麻外, 其余全部麻醉效果滿意, 在臂叢神經(jīng)阻滯下完成手術(shù)且較麻醉前BP、HR、呼吸頻率均有輕度下降, 但是不需要處理。結(jié)論 臂叢神經(jīng)阻滯應(yīng)用于超高齡患者上肢骨折切開(kāi)或閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù), 對(duì)循環(huán)、呼吸功能基本無(wú)影響, 安全可靠。

超高齡；臂叢神經(jīng)阻滯；上肢骨折

隨著人口老齡化的到來(lái), 老年人口越來(lái)越多, 老年人由于活動(dòng)不方便, 平衡及協(xié)調(diào)能力差, 骨質(zhì)疏松等原因, 很容易摔傷或發(fā)生骨折。老年人由于各器官功能退化及合并一種或多種內(nèi)科疾病, 麻醉風(fēng)險(xiǎn)非常大。深圳平樂(lè)骨傷科醫(yī)院2011年2月～2012年8月期間80歲以上超高齡上肢骨折患者79例均在臂叢神經(jīng)阻滯下完成手術(shù), 操作簡(jiǎn)單, 麻醉效果滿意, 術(shù)中麻醉管理較簡(jiǎn)單, 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 術(shù)前全部簽署麻醉知情同意書(shū), 79例上肢骨折患者, 鎖骨骨折10例, 肱骨外科頸及肱骨干骨折21例,肱骨髁間骨折9例, 尺橈骨骨折39例, 年齡80～96歲, 體重46～83 kg, 男21例, 女58例, 73例患者合并有高血壓、糖尿病、氣管炎及冠心病等內(nèi)科疾病, ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。排除有神經(jīng)肌肉疾病、凝血功能異常、局麻藥過(guò)敏及注射部位感染者。

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前控制內(nèi)科疾病癥狀, 術(shù)前不使用任何藥物, 進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)BP、HR、SpO2、ECG等項(xiàng)目并開(kāi)通外周靜脈, 面罩給氧。麻醉藥配制：0.75%羅哌卡因10 ml+2%利多卡因10 ml+0.9%氯化鈉生理鹽水10 ml共計(jì)30 ml。肌間溝阻滯31例, 其中因過(guò)于肥胖及語(yǔ)言溝通困難者行神經(jīng)刺激儀定位19例, 尋找異感12例, 腋鞘阻滯48例, 腋鞘阻滯采取腋動(dòng)脈上下兩點(diǎn)搏動(dòng)穿刺法。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄麻醉前及麻醉后15min BP、HR、SpO2及呼吸頻率, 麻醉效果評(píng)級(jí)分為優(yōu)(手術(shù)時(shí)完全無(wú)痛), 良(手術(shù)時(shí)有輕微痛, 需靜脈輔助鎮(zhèn)痛藥), 差(手術(shù)時(shí)疼痛劇烈,需要更改麻醉方式), 記錄局麻藥毒性反應(yīng)、神經(jīng)損傷等麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析, 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 組間比較采用成組t檢驗(yàn), 計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

79例患者1例阻滯不全需插喉罩復(fù)合靜脈全麻, 23例需靜脈輔助給予鎮(zhèn)痛藥, 其余全部麻醉效果滿意, 在臂叢神經(jīng)阻滯下完成手術(shù)且較麻醉前BP、HR、呼吸頻率均有輕度下降, 但是不需要處理。全部病例沒(méi)有發(fā)生局麻藥毒性反應(yīng),無(wú)神經(jīng)損傷等麻醉并發(fā)癥發(fā)生。具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

表1 麻醉前后BP、HR、SpO2、呼吸頻率變化(±s)

表1 麻醉前后BP、HR、SpO2、呼吸頻率變化(±s)

BP(mmHg)HR(次/min)SpO2(%)呼吸頻率(次/min)麻醉前146±2773±1996±221±4麻醉后15 min131±1968±1497±316±4

3 討論

超高齡患者由于內(nèi)臟器官功能退化, 基礎(chǔ)疾病增多, 心肺功能差等原因, 一度成為手術(shù)麻醉的禁區(qū)。近年來(lái)隨著麻醉技術(shù)的不斷進(jìn)步, 超高齡患者甚至百歲老人手術(shù)已不再是新聞。超高齡患者大腦皮層的調(diào)節(jié)功能逐漸減退, 應(yīng)激性降低, 對(duì)手術(shù)和麻醉耐受力差［1］, 因此麻醉方式選擇方面盡量考慮相對(duì)簡(jiǎn)單的麻醉方法, 對(duì)循環(huán)、呼吸功能及全身狀況影響小, 麻醉恢復(fù)快而平穩(wěn), 麻醉生理接近于正常生理, 術(shù)后還可以提供良好鎮(zhèn)痛是理想的麻醉方法。全身麻醉誘導(dǎo)時(shí)易發(fā)生低血壓, 氣管插管或拔管時(shí)血壓升高、心率增快等循環(huán)應(yīng)激及拔管時(shí)的嗆咳反應(yīng)對(duì)超高齡患者特別是合并有高血壓、心腦血管疾病者可能導(dǎo)致心腦血管意外事件發(fā)生, 麻醉后由于超高齡患者對(duì)全麻藥的代謝緩慢, 導(dǎo)致蘇醒延遲, 術(shù)后麻醉管理復(fù)雜, 因此, 超高齡患者手術(shù)時(shí)盡量選擇局部麻醉以減少對(duì)循環(huán)及呼吸功能的影響。79例超高齡患者麻醉后15 min都出現(xiàn)不同程度的BP、HR下降, 呼吸頻率減慢,考慮主要原因是麻醉后骨折疼痛減輕或消失所致, 使麻醉生理更接近于正常生理狀態(tài)。

臂叢神經(jīng)干由頸5到頸8及胸1脊神經(jīng)前腳組成, 有時(shí)也接受頸4及胸2前支的分支, 支配上肢的運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)神經(jīng)纖維。臂叢神經(jīng)阻滯對(duì)機(jī)體的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)影響小, 神經(jīng)阻滯完善, 鎮(zhèn)痛效果明顯, 局麻藥使用量較少［2］, 常廣泛應(yīng)用于上肢手術(shù)的麻醉。臂叢神經(jīng)阻滯采取不同藥物配伍以減少單獨(dú)用藥的劑量和不良反應(yīng)。利多卡因麻醉強(qiáng)度大, 起效快、彌散廣和穿透性強(qiáng), 可以縮短麻醉藥起效時(shí)間［3］；羅哌卡因具有心臟毒性小, 感覺(jué)運(yùn)動(dòng)分離且作用時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn),可以滿足手術(shù)后鎮(zhèn)痛, 二者是較為理想的局麻藥配伍選擇。

超高齡患者多反應(yīng)速度減慢且并有老年癡呆者增多, 局部麻醉實(shí)施時(shí)患者配合有困難, 因此對(duì)于無(wú)法配合說(shuō)清異感或語(yǔ)言溝通有困難的超高齡患者采用神經(jīng)刺激儀輔助定位。在給藥過(guò)程中要嚴(yán)密觀察, 盡量和患者保持語(yǔ)言交流, 有文獻(xiàn)［4,5］報(bào)道神經(jīng)刺激儀定位也有誤入硬膜外腔并發(fā)全脊麻,在注藥過(guò)程中要反復(fù)回抽或?qū)⒆⑸淦髋c針頭分離觀察外滲藥物里有沒(méi)有血液, 避免局麻藥入血引起毒性反應(yīng)。

綜上所述, 臂叢神經(jīng)阻滯應(yīng)用于超高齡患者上肢骨折安全可靠, 對(duì)患者循環(huán)、呼吸功能影響輕微, 但是超高齡患者麻醉配合差及反應(yīng)速度減慢, 要求操作者經(jīng)驗(yàn)豐富, 最好有神經(jīng)刺激儀或超聲輔助定位, 還要特別注意觀察, 細(xì)心操作,避免局麻藥毒性反應(yīng)發(fā)生。

［1］ 熊利澤,孫炎蕪.老年患者麻醉處理//曾因明,鄧小明.麻醉學(xué)新進(jìn)展.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2006:493-495.

［2］ 牟虹,王光輝,殷雁斌.臂叢頸叢聯(lián)合神經(jīng)阻滯用于鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)的臨床觀察.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2007,23(20):3247-3248.［3］ 莊心良,曾因明,陳佰鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2003:193.

［4］ 曹劍,魯開(kāi)智,陶國(guó)才,等.神經(jīng)刺激器定位下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯誤入硬膜外腔一例.臨床麻醉學(xué)雜志, 2005,21(11):397.［5］ 李娜,梁敏,周德華,等.神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下全脊麻一例.臨床麻醉學(xué)雜志, 2007,23(5):411.

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