鄭鋒 李榮議 陳宣煌 鄭祖高 蔡涵華

交鎖髓內(nèi)釘治療肱骨中下段粉碎性骨折

鄭鋒 李榮議 陳宣煌 鄭祖高 蔡涵華

目的 探討肱骨中下段粉碎性骨折閉合復(fù)位順行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定的手術(shù)方法、療效。方法 2006年1月～2011年9月, 58例肱骨中下段粉碎性骨折的患者, 采用閉合復(fù)位順行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)進(jìn)行治療, 術(shù)后指導(dǎo)功能鍛煉、定期復(fù)查, 隨訪。結(jié)果 所有病例均得到隨訪, 骨折均愈合良好, 功能恢復(fù)滿意。結(jié)論 交鎖髓內(nèi)釘順行內(nèi)固定是治療肱骨中下段粉碎性骨折較理想的手術(shù)方法。

交鎖髓內(nèi)釘；肱骨中下段骨折；內(nèi)固定

臨床對(duì)于肱骨中下段骨折, 傳統(tǒng)手術(shù)常用鋼板內(nèi)固定治療, 但肱骨中下段前外側(cè)骨面形態(tài)不利于鋼板放置, 也容易損傷橈神經(jīng)和引起骨延遲愈合或不愈合, 逆行髓內(nèi)釘固定又因解剖結(jié)構(gòu)和位置的限制而使用較少［1］。福建莆田學(xué)院附屬醫(yī)院于2006年1月～2011年9月對(duì)58例肱骨中下段粉碎性骨折的患者, 采用閉合復(fù)位順行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)治療,療效滿意, 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組58例, 男36例, 女22例；年齡18～71歲,平均38.6歲。左側(cè)31例, 右側(cè)27例, 全部為外傷性新鮮閉合性骨折。受傷原因：車禍傷42例, 摔傷16例。根據(jù)AO分型,均為肱骨中下段C型骨折, 均無(wú)橈神經(jīng)損傷。

1.2 治療方法 采用臂叢麻醉或全身麻醉, 患者沙灘椅體位。取肩峰至大結(jié)節(jié)切口約3～4 cm, 鈍性分離三角肌, 切開肩峰下關(guān)節(jié)囊并清理血腫組織。于肱骨大結(jié)節(jié)嵴下1 cm［2］用開髓器打通髓腔, 骨折端手法復(fù)位, 床邊C臂透視位置滿意, 用擴(kuò)髓器擴(kuò)髓(從所選的髓內(nèi)釘直徑小2號(hào)開始, 擴(kuò)至所選的髓內(nèi)釘直徑大1號(hào)), 擴(kuò)髓方向需與髓腔的方向一致。選擇合適長(zhǎng)度及直徑的髓內(nèi)釘置入, 尾端埋入關(guān)節(jié)軟骨面下約4～5 mm, 安置遠(yuǎn)近端鎖釘, 安放主釘封帽, 術(shù)畢。術(shù)后不需要外固定, 患肢用三角巾懸吊, 待切口疼痛緩解, 開始行肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)功能鍛煉, 三角巾懸吊保護(hù)約6周, 定期復(fù)查X線片, 了解骨折愈合情況。

2 結(jié)果

全部病例均獲1～2年的隨訪, 平均隨訪18個(gè)月。未見(jiàn)斷釘、內(nèi)固定松動(dòng)、感染及血管神經(jīng)損傷等不良并發(fā)癥。根據(jù)肩肘關(guān)節(jié)功能、活動(dòng)范圍及疼痛程度, 進(jìn)行療效判定［3］：優(yōu)32例, 良25例, 可1例, 差0例, 優(yōu)良率達(dá)98.3%。典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 女, 38歲, 右肱骨中下段骨折, 術(shù)前術(shù)后X片及微創(chuàng)手術(shù)切口

3 討論

肱骨中下段骨折為高能量創(chuàng)傷, 軟組織損傷已經(jīng)很嚴(yán)重,由于解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜, 神經(jīng)血管多, 手術(shù)操作存在一定風(fēng)險(xiǎn)。生物力學(xué)研究表明合理的固定和良好的血液循環(huán)是骨折愈合的主要因素, 骨折造成的骨折端應(yīng)力狀態(tài)改變是影響骨折愈合最根本的力學(xué)因素, 只有糾正這種改變, 骨折才能在最佳狀態(tài)下愈合。肱骨中下段粉碎性骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定, 切口相對(duì)較長(zhǎng), 為充分暴露橈神經(jīng), 往往剝離軟組織及骨膜范圍較廣, 破壞骨折端周圍的血供［4］。鋼板螺釘對(duì)骨折局部擠壓, 也易引起血運(yùn)不暢［5］, 而且其高強(qiáng)度對(duì)骨折段形成應(yīng)力遮擋, 偏心固定無(wú)法提供軸向負(fù)荷, 影響骨痂的塑形,常導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合［6］。交鎖髓內(nèi)釘是一種有效的治療肱骨干的方法, 尤其是對(duì)于粉碎性骨折這種較為復(fù)雜的骨折模式［7］, 其固定的軸線與肢體力線在一條直線上, 在釘體和組織之間提供均勻的彈性壓力分布, 并有交鎖釘控制其旋轉(zhuǎn), 從生物力學(xué)分析, 交鎖髓內(nèi)釘除抗拉伸強(qiáng)度與加壓鋼板接近外, 其抗軸向壓縮, 抗彎曲與抗扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度等性能均強(qiáng)于鋼板［8］。此外, 對(duì)于肱骨中下段骨折患者, 由于肱骨干與橈神經(jīng)的特殊解剖關(guān)系, 術(shù)中及術(shù)后拆鋼板時(shí)極易損傷橈神經(jīng), 因此多選擇交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定, 骨折遠(yuǎn)端解剖結(jié)構(gòu)扁平,有向前的角度, 局部骨皮質(zhì)較薄、較硬, 逆行置釘開口時(shí)操作易致醫(yī)源性骨質(zhì)劈裂, 加重肱骨遠(yuǎn)端骨折, 因此, 臨床多選用順行置釘內(nèi)固定。

順行髓內(nèi)釘內(nèi)固定方法被稱為“生物性”內(nèi)固定技術(shù),更符合人體生理特點(diǎn)。其優(yōu)勢(shì)在于解決了長(zhǎng)段肱骨粉碎骨折無(wú)合適內(nèi)固定選擇的難題, 不影響人體自身力學(xué)平衡, 可控制骨折部位的軸向力線, 髓內(nèi)釘進(jìn)入髓腔后, 骨折中心可自動(dòng)對(duì)線復(fù)位, 可防止骨折旋轉(zhuǎn)畸形, 降低了內(nèi)置物斷裂的風(fēng)險(xiǎn)；還可減少對(duì)骨膜血運(yùn)的破壞, 保留血腫內(nèi)有成骨作用的生長(zhǎng)因子, 擴(kuò)髓碎屑具有自體植骨效應(yīng), 使骨折斷端更加穩(wěn)定, 肌肉收縮產(chǎn)生微動(dòng)提供力學(xué)刺激, 促進(jìn)骨折愈合。另外,順行髓內(nèi)釘治療肱骨骨折, 特別是高能量損傷所致的粉碎性、多節(jié)段骨折, 具有損傷小、感染率低、可早期功能鍛煉, 達(dá)到微創(chuàng)和骨折愈合迅速。但其缺點(diǎn)在于順行髓內(nèi)釘法可能對(duì)肩關(guān)節(jié)功能的有所影響, 若髓內(nèi)釘?shù)拈L(zhǎng)度選擇不當(dāng)還易導(dǎo)致慢性肩痛或肩袖損傷［9］。

手術(shù)注意點(diǎn)：①手術(shù)之前必須要確定髓腔狹窄處的寬度,以選擇合適的髓內(nèi)釘, 達(dá)到髓內(nèi)釘直徑與髓腔直徑最大匹配。②擴(kuò)髓時(shí)遇到明顯阻力, 要注意調(diào)整患肢位置, 維持良好復(fù)位, 即可以先遠(yuǎn)端繼續(xù)擴(kuò)髓。③置入髓內(nèi)釘一定要徒手旋轉(zhuǎn)推進(jìn), 不宜用錘子打入。④穿釘后透視骨折斷端如有分離,敲擊手柄或輕輕叩擊肘部以消除斷端分離。⑤手法復(fù)位恢復(fù)肱骨正常的長(zhǎng)度和力線即可, 糾正旋轉(zhuǎn)和分離, 不強(qiáng)求解剖復(fù)位, 遠(yuǎn)端有1枚以上鎖釘鎖定即可, 由此足以滿足肱骨的功能需求。⑥行遠(yuǎn)端交鎖時(shí), 分離要達(dá)骨組織, 操作在套管內(nèi)進(jìn)行, 選用合適長(zhǎng)度的鎖釘擰入, 最大程度避免發(fā)生神經(jīng)損傷。⑦術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作, 術(shù)后加強(qiáng)感染控制。患者雖為閉合骨折, 手術(shù)又小切口微創(chuàng)操作, 但受到創(chuàng)傷后, 局部抵抗力及免疫力下降, 骨折區(qū)域容易出現(xiàn)細(xì)菌聚齊和繁殖, 加重并延長(zhǎng)了局部炎癥反應(yīng), 阻礙周圍環(huán)境的重建及修復(fù), 延緩骨的爬行替代, 引起骨壞死吸收, 導(dǎo)致切口愈合不良甚至骨延遲愈合和骨不愈合。

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351100 福建莆田學(xué)院附屬醫(yī)院骨科

陳宣煌