于碩鵬

手輔助腹腔鏡胃癌根治性切除術(shù)的可行性及臨床效果

于碩鵬

目的 對手輔助腹腔鏡胃癌根治性切除術(shù)的可行性及臨床治療進(jìn)行分析與探討。方法選取30例2011年4月～2013年4月在本院接受全胃切除術(shù)的胃癌患者, 對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 30例胃癌患者均實(shí)施了手輔助腹腔鏡胃癌根治性切除術(shù)?；颊呱细共渴中g(shù)切口平均長度為(6.79±1.3)cm, 平均手術(shù)時(shí)間為(168±19)min, 平均腹腔鏡手術(shù)時(shí)間為(31±11)min, 實(shí)施手術(shù)過程中, 患者出血量平均為(228.57±32.1)ml, 平均清掃(17.64±4.1)枚淋巴結(jié), 患者平均出院時(shí)間為手術(shù)治療后的(1.5±9)d 。所有患者均未發(fā)生切口感染、出血以及吻合口漏等手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)論 研究表明, 手輔助腹腔鏡胃癌根治性切除術(shù)在清掃淋巴結(jié)數(shù)目與范圍上均可以達(dá)到胃癌術(shù)操作要求, 具有非常好的治療安全性, 值得臨床應(yīng)用與推廣。

胃癌；手輔助腹腔鏡；全胃切除術(shù)；胃癌根治術(shù)

腹腔鏡技術(shù)在近些年對胃腸外科技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步逐漸發(fā)揮著極為重要的作用［1］。對進(jìn)展期胃癌進(jìn)行治療過程中,我國很多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)胃癌腹腔鏡根治術(shù)在腫瘤切除范圍、淋巴結(jié)清掃程度以及近期治療效果上, 都可以達(dá)到開腹手術(shù)治療水平, 而且具有出血少、創(chuàng)傷小, 而且低并發(fā)癥發(fā)生率的特點(diǎn)［2］。本研究對河南省洛陽市第一中醫(yī)院在2012年4月～2013年3月實(shí)施手輔助腹腔鏡胃癌根治性切除術(shù)治療的30例胃癌患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析, 其目的在于對手輔助腹腔鏡胃癌根治性切除術(shù)的可行性與臨床治療效果進(jìn)行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取30例2012年4月～2013年3月在本院接受全胃切除術(shù)的胃癌患者, 其中有16例男性, 14例女性,平均年齡為(41.3±6.3)歲, 實(shí)施手術(shù)前對患者進(jìn)行胸部X線片、消化道鋇餐、CT與腹部超聲檢查片段患者肝、肺等是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。并于手術(shù)中對患者腫瘤部位進(jìn)行探查確定：2例患者為幽門、胃竇, 12例患者為賁門、胃底, 16例患者為胃小彎側(cè)。組織學(xué)分型：22例患者為低分化型, 6例患者為中分化型, 2例患者為高分化型。TNM分期：2例患者為ⅠA期, 屬于胃體黏膜多發(fā)性類癌；10例患者為ⅢA期, 6例患者為ⅢB期, 12例患者為IV期。

1.2 手術(shù)方法 患者在實(shí)施手術(shù)前進(jìn)行常規(guī)性開腹手術(shù)；對患者進(jìn)行氣管插管全麻, 保持仰臥位。根據(jù)腹腔探查具體為患者腫瘤治療進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)中分期, 并根據(jù)《胃癌處理規(guī)約》徹底清掃胃周區(qū)域淋巴結(jié), 對患者分別實(shí)施全胃切除術(shù)與根治性手術(shù)。

1.2.1 腹腔鏡手術(shù)部分 將Trocars安置在患者左上腹壁,構(gòu)建CO2人工氣腹, 將患者腹內(nèi)壓設(shè)定在13 mmHg, 再通過腹腔鏡對患者腹腔進(jìn)行探查, 以明確手術(shù)治療方式。通過超聲刀順著患者胃結(jié)腸韌帶與大網(wǎng)膜對胃網(wǎng)膜左血管與胰腺尾部被膜進(jìn)行分離, 并切斷韌帶與網(wǎng)膜。清除NO.10淋巴結(jié)與橫斷胃短血管至患者賁門左側(cè), 同時(shí)對NO.2淋巴結(jié)進(jìn)行清掃［3］。治療醫(yī)師用手背將患者網(wǎng)膜與胃組織托起, 食指插入患者胃裸區(qū), 對其后腹膜實(shí)施鈍性分離, 并在脾動(dòng)脈前上方與胰腺上緣清掃NO.11淋巴結(jié), 并將其向右分離至胃冠狀靜脈與胃左動(dòng)脈, 清掃N0.9淋巴結(jié)與NO.7淋巴結(jié), 同時(shí)離斷患者血管；并向上分離患者血管到賁門右側(cè), 在患者肝左葉臟面緊鄰處對肝胃韌帶進(jìn)行分離, 并清掃NO.1淋巴結(jié)［4］；此外, 游離患者食管下端, 并對患者食管旁淋巴結(jié)進(jìn)行清掃,具體見圖1～4。分離患者頭部被膜與胰腺體部到胰腺上緣,順著患者胰腺上緣對其NO.8淋巴結(jié)進(jìn)行清掃, 向右側(cè)分離到患者幽門與胰十二指腸動(dòng)脈下, 對NO.6淋巴結(jié)進(jìn)行清掃,同時(shí)離斷患者胃網(wǎng)膜右血管；順著患者胰十二指腸動(dòng)脈相聲分離到患者肝動(dòng)脈與油門上, 對NO.5與NO.12a淋巴結(jié)進(jìn)行清掃, 同時(shí)離斷胃右血管。

1.2.2 開腹手術(shù)部分 患者上腹正中劍突下方切開6.5 cm左右的切口, 進(jìn)入患者腹腔, 藍(lán)蝶手助器置于患者腹腔中,見圖1。治療醫(yī)師站在患者右側(cè), 用左手將手助器置插入患者腹腔中, 對患者腫瘤部位、侵潤程度以及腫瘤大小等進(jìn)行探查確定, 以評估手術(shù)可行性與治療價(jià)值, 明確手術(shù)治療方式。將大網(wǎng)膜提起, 順著患者結(jié)腸上緣通過電刀游離胃結(jié)腸韌帶與大網(wǎng)膜, 對結(jié)腸系膜前葉進(jìn)行有效分離。

1.2.3 消化道重建 通過患者上腹正中切口, 采用荷包鉗將患者食管下段夾閉并切斷, 將組織移出并切除, 將25 mm的吻合器針氈埋進(jìn)食管殘端, 用1000 ml 60℃的蒸餾水對術(shù)野進(jìn)行20 min的熱浴。采用布朗式吻合對患者消化道予以重建, 整理患者腹腔, 將患者腹腔引流管留置后確定關(guān)腹。

圖1 藍(lán)蝶手助器的放置

圖2 胃左血管與胰腺尾部被膜的分離

圖3 NO.11淋巴結(jié)的清掃

圖4 清掃食管旁淋巴結(jié)

2 結(jié)果

30名胃癌患者均實(shí)施了手輔助腹腔鏡胃癌根治性切除術(shù)。患者上腹部手術(shù)切口有6～7 cm的長度, 平均長度為(6.79±1.3)cm, 平均手術(shù)時(shí)間為(168±19)min, 平均腹腔鏡手術(shù)時(shí)間為(31±11)min, 實(shí)施手術(shù)過程中, 患者出血量平均為(228.57±32.1)ml, 平均清掃(17.64±4.1)枚淋巴結(jié), 患者平均出院時(shí)間為手術(shù)治療后的(1.5±9)d 。所有患者均未發(fā)生切口感染、出血以及吻合口漏等手術(shù)并發(fā)癥。

3 討論

腹腔腫瘤與結(jié)直腸癌手術(shù)治療中, 已經(jīng)廣泛應(yīng)用了手輔助腹腔鏡技術(shù), 此治療方式還被用于斷流術(shù)家脾切除術(shù)對胃底靜脈曲張進(jìn)行治療, 胃部分切除術(shù)對胃間質(zhì)瘤進(jìn)行治療。但是, 應(yīng)用手輔助腹腔鏡技術(shù)治療胃癌根治術(shù)的研究只有韓國、日本以及我國香港的的相關(guān)報(bào)道。

OHKI［5］等研究者在1999年通過插入醫(yī)師左右、右下腹壁切口以及腹壁懸吊等措施, 實(shí)施手輔助腹腔鏡技術(shù)對一名胃癌患者進(jìn)行治療, 效果良好。USUI［6］等研究者對6例胃癌患者進(jìn)行手輔助腹腔鏡權(quán)威切除術(shù)治療, 患者均獲得痊愈。這些學(xué)者的研究結(jié)果表明, 通過輔助手腹腔鏡技術(shù), 在實(shí)施脂肪荷包鉗、使用吻合器以及清掃淋巴結(jié)等方面具有非常重要的作用, 這就在很大程度上使廣泛的體腔內(nèi)吻合與淋巴結(jié)清掃變得極為容易與可行。在本研究中, 30例胃癌患者均實(shí)施了手輔助腹腔鏡胃癌根治性切除術(shù)?；颊呱细共渴中g(shù)切口有6～7 cm的長度, 平均長度為(6.79±1.3)cm, 平均手術(shù)時(shí)間為(168±19)min, 平均腹腔鏡手術(shù)時(shí)間為(31±11)min,患者平均出院時(shí)間為手術(shù)治療后的(1.5±9)d 。所有患者均未發(fā)生切口感染、出血以及吻合口漏等手術(shù)并發(fā)癥。

在對眾多手輔助腹腔鏡胃癌根治術(shù)經(jīng)驗(yàn)予以積累的基礎(chǔ)上, 通過本院獨(dú)特性技術(shù)路線, 采用手輔助腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療胃間質(zhì)瘤, 所選取的30例患者中, 所有患者進(jìn)行成功進(jìn)行了腹腔淋巴結(jié)清掃。

對比以上文獻(xiàn)報(bào)道治療措施, 本研究依照患者腫瘤部位、胖瘦以及體型, 上腹部切口6.5 cm左右的切口, 經(jīng)腹腔鏡置于患者上腹切口中, 以作觀察, 研究結(jié)果表明, 所有患者均順利實(shí)施了手輔助腹腔鏡胃癌根治性切除術(shù), 手術(shù)過程中患者平均失血量為(228.57±32.1)ml, 平均清掃(17.64±4.1)枚淋巴結(jié), 與根治性手術(shù)操作要求相符, 而且具有非常好的治療安全性。

本研究中, 對比腹腔鏡輔助胃癌權(quán)威切除術(shù)與手輔助腹腔鏡胃癌根治術(shù), 其最大變化就是：與手輔助腹腔鏡技術(shù)相比, 腹腔鏡下操作治療時(shí)間比較短。此外, 除輔助手基本作用外, 其最重要的因素是更改手術(shù)路線。首先, 變更腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)操作順序。在腹腔鏡全胃切除術(shù)操作中, 通常是先清掃患者腹腔下淋巴結(jié), 再對患者左上腹切口進(jìn)行探測, 重建患者消化道, 此操作步驟就在一定程度上增加了實(shí)施腹腔鏡技術(shù)的手術(shù)治療時(shí)間, 延誤患者治療［7］；但是, 手輔助腹腔鏡胃癌根治術(shù)是首先對患者切口進(jìn)行探查, 相似于開腹手術(shù), 對患者部分胰腺被膜、橫結(jié)腸系膜前葉以及大網(wǎng)膜等進(jìn)行分離, 再在腹腔鏡下具體操作, 由此能夠省去繁瑣的腹腔鏡手術(shù)操作內(nèi)容。其次, 改良腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃線路。在腹腔鏡下胃癌根治手術(shù)中, 對患者腹腔干與血管旁淋巴結(jié)進(jìn)行清掃, 通過從右側(cè)清掃至左側(cè), 從下方清掃至上方。但是在手輔助腹腔鏡胃癌根治術(shù)中, 卻具有完全相反的手術(shù)操作步驟［8］。從清掃患者脾門淋巴結(jié)至患者賁門左側(cè), 從患者賁門通過輔助手手指分離至患者胃裸區(qū), 以此對NO.7、NO.8a、NO.9、NO.11淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。此清掃順序的變更與輔助手日常生理活動(dòng)規(guī)律相符合, 對暴露手術(shù)野非常有利,而且對縮短手術(shù)治療時(shí)間, 加快手術(shù)操作極為有利。所以,可將手輔助腹腔鏡胃癌根治術(shù)作為根治胃癌的另一選擇。

研究表明, 手輔助腹腔鏡胃癌根治性切除術(shù)在清掃淋巴結(jié)數(shù)目與范圍上均可以達(dá)到胃癌術(shù)操作要求, 具有非常好的治療安全性, 值得臨床應(yīng)用與推廣。

［1］ 劉立業(yè),曹永寬,羅國德,等. 手輔助腹腔鏡胃癌根治性全胃切除術(shù)15例.廣東醫(yī)學(xué), 2012(02):120-121.

［2］ 曹永寬,羅國德,劉立業(yè),等. 手輔助腹腔鏡全胃切除術(shù)治療巨大胃淋巴瘤.中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版), 2011(02): 129-130.

［3］ 朱光輝,肖煥擎,徐波,等. 手輔式腹腔鏡左半肝切除術(shù)的安全性及有效性研究.中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版), 2008(03): 154-155.

［4］ 朱光輝,肖煥擎,徐波,等. 手輔式腹腔鏡左半肝切除術(shù)的安全性及有效性研究.中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版), 2008(03): 162-163.

［5］ 王自強(qiáng),余佩武,錢鋒,等. 腹腔鏡下胃癌全胃切除術(shù)79例的體會(huì).中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版), 2008(01):198-199.

［6］ 趙宏志,秦明放,王慶,等. 手助腹腔鏡外科技術(shù)在腹部外科中的應(yīng)用(附113例報(bào)告).腹腔鏡外科雜志, 2007(05):147-148.

［7］ 李俊,譚憶廣,周志濤,等.腹腔鏡胃癌根治手術(shù)的臨床研究.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué), 2011(09):134-135.

［8］ 曹永寬,劉立業(yè),羅國德,等.手輔助腹腔鏡根治性近端胃切除術(shù)治療早期胃癌三例報(bào)告.中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版), 2011(04):162-163.

Feasibility and clinical effect of hand assisted laparoscopic radical resection

YU Shuo-peng.
Department of Surgery, First Hospital of Luoyang, Luoyang 471000, China

Objective To analyze and discusse the feasibility and clinical treatment of hand assisted laparoscopic radical resection. Methods Selected 30 patients who

total gastrectomy for gastric cancer patients in our hospital from April 2011 to April 2013, the clinical data were retrospectively analyzed. Results Of 30 gastric cancer patients underwent radical resection of hand assisted laparoscopic gastric cancer. The average length of patients with abdominal operation incision was (6.79±1.3) cm, the mean operation time was (168 ± 19) min, the mean operation time for laparoscopic surgery (31±11) min, the process of the implementation of operation, bleeding volume averaged (228.57±32.1) ml, (17.64±4.1) average dissection of lymph node, average discharge time for operation after treatment (1.5±9) d. All patients had no infection, hemorrhage and the operation complications such as anastomotic leakage. Conclusion Hand assisted laparoscopic radical resection for gastric cancer can reach the gastric cancer operation requirements on the number of lymph node and scope, with safety in the treatment of very good, worthy of clinical application and promotion.

Gastric cancer; Hand assisted laparoscopy; Total gastrectomy; Gastric resection

471000 河南省洛陽市第一中醫(yī)院外科