郝建 李艷麗 劉明昌 楊峰

超聲在32例腦損傷術(shù)中對(duì)急性腦膨出的診治

郝建 李艷麗 劉明昌 楊峰

目的 探討重型顱腦損傷術(shù)中超聲對(duì)急性腦膨出的診斷價(jià)值。方法 32例重型顱腦損傷患者采用超聲檢查的方法, 并根據(jù)檢查結(jié)果采取的治療方法。結(jié)果 超聲發(fā)現(xiàn)遲發(fā)血腫18例, 經(jīng)手術(shù)證實(shí), 及時(shí)清除血腫獲得較好療效, 死亡2例；其余14例未發(fā)現(xiàn)血腫, 12例術(shù)后復(fù)查腦CT證實(shí), 10例為彌漫性腦腫脹, 死亡7例, 2例為腦梗死, 另外2例無(wú)自主呼吸后死亡, 未經(jīng)腦CT證實(shí), 本組共死亡9例。結(jié)論 超聲可以準(zhǔn)確判斷出腦損傷術(shù)中腦膨出的原因, 針對(duì)不同病因采取相應(yīng)措施防治腦膨出,改善患者預(yù)后, 降低死亡率。

超聲；急性腦膨出；遲發(fā)性顱內(nèi)血腫

急性腦膨出是重型顱腦損傷手術(shù)中出現(xiàn)的最為嚴(yán)重的問(wèn)題之一, 預(yù)后較差［1］。過(guò)去治療主要采取切除腦組織強(qiáng)行關(guān)顱, 鉆孔探查等, 具有一定盲目性, 而且對(duì)腦組織造成了繼發(fā)性損害。關(guān)顱復(fù)查腦CT雖能夠明確顱內(nèi)情況, 但耗時(shí)長(zhǎng),延誤搶救時(shí)機(jī), 有的患者生命體征條件不允許而無(wú)法復(fù)查腦CT。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道死亡率高達(dá)50%～70%［2］。如何快速準(zhǔn)確地判斷出術(shù)中急性腦膨出的原因, 降低患者的死亡率, 是目前臨床上所面臨的難題之一。本科2010年1月～2012年12月對(duì)腦損傷術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出的32例患者實(shí)行超聲檢查［3］,快速準(zhǔn)確判斷出腦膨出的原因, 并采取措施防治腦膨出, 降低了死亡率,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共32例患者, 其中男19例, 女13例；年齡25～65歲, 平均年齡40歲；其中車禍傷29例, 墜落傷2例,打擊傷1例。

1.2 意識(shí)瞳孔變化 術(shù)前皆有不同程度的意識(shí)障礙。格拉斯哥昏迷評(píng)分6～8分28例, 3～5分4例, 術(shù)前瞳孔無(wú)變化3例, 一側(cè)瞳孔散大22例, 雙側(cè)瞳孔散大7例。

1.3 術(shù)前CT檢查 均有顱內(nèi)血腫和中線移位, 硬膜外血腫2例, 硬膜下血腫合并腦挫裂傷29例, 腦內(nèi)血腫1例, 合并顱骨骨折12例, 血腫量少而中線明顯移位(＞1 cm)10例。

1.4 方法 對(duì)腦損傷術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出的32例患者運(yùn)用超聲掃描。使用邁瑞 M7Series型超聲設(shè)備, 探頭頻率為3～6 MHz。探頭涂耦合劑后連同導(dǎo)線套入無(wú)菌顯微鏡套。去骨瓣后, 探頭置于硬腦膜上或直接置于皮層表面, 用少量生理鹽水做耦合劑, 輕柔地做切面掃描。根據(jù)超聲掃描結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)處理。總體死亡率=死亡合計(jì)/合計(jì)×100%。

2 結(jié)果

32例腦損傷患者術(shù)中出現(xiàn)腦膨出均實(shí)行超聲掃描, 發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫18例, 及時(shí)清除血腫, 其余14例未發(fā)現(xiàn)血腫, 12例術(shù)后復(fù)查腦CT證實(shí), 10例為彌漫性腦腫脹, 死亡7例, 2例為腦梗死, 另外2例無(wú)自主呼吸后死亡, 未經(jīng)腦CT證實(shí)?？傮w死亡率為34.4%。

表1 32例患者傷后3個(gè)月預(yù)后(GOS評(píng)分)

圖1 清除右側(cè)硬膜下血腫后, 出現(xiàn)腦膨出超聲示左側(cè)顳頂部顱骨內(nèi)板下梭形高回聲圖2 術(shù)中復(fù)查腦CT示左側(cè)顳頂部顱骨內(nèi)板下梭形高密度影

3 討論

重型顱腦損傷術(shù)中出現(xiàn)腦膨出的原因主要包括：①腦血管張力自主調(diào)節(jié)能力喪失, 當(dāng)硬腦膜切開(kāi)或血腫清除減壓后,腦血管被動(dòng)性擴(kuò)張, 腦充血腦腫脹形成, 致腦組織膨出；②手術(shù)同側(cè)或?qū)?cè)術(shù)前已存在的顱內(nèi)血腫增大或手術(shù)過(guò)程中形成的新血腫［4］。本組32例患者中有18例因遲發(fā)性顱內(nèi)血腫出現(xiàn)急性腦膨出, 占56.3%。目前認(rèn)為遲發(fā)性顱內(nèi)血腫產(chǎn)生的原因與壓力填塞效應(yīng)的快速減輕或消失有關(guān)。腦外傷后,挫傷區(qū)的血管、受力部位板障血管和已破損的硬膜血管均可成為遲發(fā)性血腫的出血來(lái)源, 術(shù)前因血腫和腦水腫產(chǎn)生顱內(nèi)高壓的影響無(wú)出血或僅少量出血；術(shù)中當(dāng)骨瓣去除、硬膜剪開(kāi)、血腫清除后, 壓力填塞效應(yīng)快速減小或消失, 血管大量出血, 導(dǎo)致急性腦膨出［5］。這類腦膨出可視為良性腦膨出。治療的關(guān)鍵是早診斷、早治療。而超聲可以快速準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)血腫, 從而能夠及時(shí)清除血腫, 避免了因復(fù)查CT而延誤手術(shù)時(shí)機(jī), 避免了盲目探查和強(qiáng)行關(guān)顱所造成的繼發(fā)性損傷。本組病例證實(shí)術(shù)中血腫與術(shù)中超聲掃描診斷完全符合, 遲發(fā)性血腫清除后, 急性腦膨出消失。據(jù)報(bào)道遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的死亡率為25%～55%［6］, 本組死亡率為11.1%, 明顯低于報(bào)道。

急性腦膨出另一個(gè)常見(jiàn)原因是急性彌漫性腦腫脹。本組資料中有10例為急性彌漫性腦腫脹導(dǎo)致的急性腦膨出。其病理基礎(chǔ)是外傷后急性腦血管擴(kuò)張。外力(尤其是旋轉(zhuǎn)性外力產(chǎn)生的剪應(yīng)力)使血管運(yùn)動(dòng)中樞損害, 導(dǎo)致腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能麻痹, 當(dāng)硬膜剪開(kāi)或血腫清除減壓后, 腦血管在短時(shí)間內(nèi)被動(dòng)性擴(kuò)張, 腦充血腦腫脹形成［7,8］。這類腦膨出處理更為棘手, 預(yù)后極差, 據(jù)報(bào)道死亡率高達(dá)80%［6］。作者認(rèn)為對(duì)這類患者不要輕易剪開(kāi)硬膜, 否則會(huì)迅速發(fā)展成惡性腦膨出, 最終只能切除腦葉強(qiáng)行關(guān)顱。術(shù)中運(yùn)用超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),采用硬膜多處開(kāi)窗技術(shù)清除血腫［9］, 逐步減壓, 并常規(guī)去除大骨瓣, 骨窗位置要低, 盡可能平中顱窩。另外還可以聯(lián)合應(yīng)用控制性低血壓, 脫水劑, 過(guò)度換氣等方法。本組病例通過(guò)綜合治療死亡率為64.2%, 低于報(bào)道。

在本組資料中, 運(yùn)用超聲快速準(zhǔn)確地判斷出了腦膨出的原因。通過(guò)綜合治療, 使患者的總體死亡率降至為34.4%, 明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道。與CT、MR相比, 作者認(rèn)為超聲具有以下優(yōu)點(diǎn)：①超聲能夠快速準(zhǔn)確地判斷出腦膨出的病因, 為患者的搶救贏得寶貴時(shí)間；②超聲儀器簡(jiǎn)單, 移動(dòng)方便, 特別對(duì)生命體征不穩(wěn)定的患者在手術(shù)臺(tái)上即可檢查, 降低了外出復(fù)查腦CT的風(fēng)險(xiǎn)；③超聲對(duì)人體無(wú)損害, 費(fèi)用低, 可反復(fù)多次進(jìn)行, 能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)出血的情況。

綜上所述, 腦損傷術(shù)中急性腦膨出的原因較復(fù)雜, 救治關(guān)鍵是快速準(zhǔn)確地判斷出腦膨出的原因。而超聲檢查能夠準(zhǔn)確檢出遲發(fā)性顱內(nèi)血腫［10］, 為臨床提供可靠的診斷信息, 從而采取有效的治療措施, 改善患者預(yù)后, 降低死亡率。

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2014-06-05］

272200 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬金鄉(xiāng)醫(yī)院神經(jīng)外科