孫繼澤 關美玉 徐偉

DSA實時引導及LCI三維重建在經皮肺穿刺活檢中的臨床應用探討

孫繼澤 關美玉 徐偉

目的 探討DSA實時引導及LCI三維重建在經皮肺穿刺活檢中的臨床應用價值。方法 應用DSA實時引導及LCI三維重建技術確定穿刺點及穿刺針與肺結節(jié)的空間關系, 采用18G活檢針(美國COOK公司)攝取活組織。所有穿刺組織作細胞學及組織學檢查, 部分加作免疫組化檢查。全部病例的診斷經手術或病理得到證實。結果 本組46例病灶, 其中鱗癌10例, 腺癌22例, 小細胞癌4例,干酪樣壞死3例, 炎性假瘤2例, 肝轉移瘤2例, 肺纖維組織增生2例, 間皮瘤1例。穿刺活檢陽性率為97.8%(45/46)。術后患者發(fā)生氣胸3例, 占6.5%(3/46)；痰中帶血3例, 少量咯血1例,占8.7%(4/46), 未發(fā)生血胸、感染等情況。 結論 DSA實時引導及LCI三維重建在經皮肺穿刺活檢中定位準確、操作簡單、安全性高, 肺內小結節(jié)檢出率高, 肺占位病變診斷方面應用前景廣泛。

DSA引導；經皮穿刺肺結節(jié)；LCI三維重建

DSA實時引導及LCI三維重建在經皮肺穿刺活檢中定位是介入學領域融入DSA新技術的診斷方法。使用實時監(jiān)控,新的路徑引導方法及快速的三維重建技術, 對肺部小結節(jié)的穿刺更加安全準確。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年6月～2013年4月間, 肺部占位性病變患者46例, 男25例, 女21例, 年齡27～78歲, 平均年齡55歲。其中病灶位于左肺19例(上葉11例、下葉8例), 位于右肺27例(上葉7例、中葉3例、下葉17例)。術前行胸部CT檢查、心電圖、血常規(guī)、出凝血時間等檢查, 病灶直徑12.0～79.0 mm, 平均39.4 mm。術前均向患者及家屬告知穿刺活檢目的及風險, 并簽訂手術知情同意書。

1.2 穿刺取材方法 使用Toshiba公司生產的INFINIX-8000 V血管機, 訓練患者平靜呼吸后屏氣。在透視下大致確定肺內結節(jié)位置, 擺好患者體位, 做LCI(low contrast image)掃描, 在Vitrea工作站中以MIP的方式重建, 調整好圖像后分別從冠狀位、矢狀位及橫斷面中挑選腫塊截面積最大的斷層圖像；根據經過正常肺組織最短、避開肋骨及肩胛骨、膈肌、肝臟, 盡量遠離縱膈內血管、心臟、氣管及肺內大血管的原則, 選擇肺內結節(jié)的中心最佳層面為取材靶點, 再選擇體表穿刺點(見圖1, 圖2)。

點擊Visual, 從Display Options中選取3D crosshair(三維定位), 從Analysis中選取Crshair(二維定位)。MIP圖像中在正側位點擊Snap, 圖像自動保存到Report中。在Report中選取所要圖像, 然后點擊Export,從中再選取INFINIX, 點擊Export, 圖像回傳。在INFINIX工作站中找到回傳的圖像, 在Current case中點擊 inroom在控制面板的Map中找到傳過來的圖像。在Roadmap中點擊Mask select。

在選定穿刺點局部麻醉后, 按設計進針路徑用18G全自動活檢槍(Angiotech公司)穿刺皮下組在橫斷面上保證穿刺針沿回傳圖像虛擬線向靶點進行。穿刺后再做LCI掃描,以確保穿刺到位。操作過程詳述如下：囑患者屏氣, 根據屏幕顯示穿刺路徑及測量距離在透視下插入穿刺針抵達病灶近胸壁側邊緣。應用LCI進行三維重建, 確認穿刺針與病灶關系(見圖3, 圖4), 如不滿意則根據LCI掃描重建穿刺針與病灶的空間關系, 調整穿刺針位置, 再次行LCI掃描驗證針尖與病灶的空間關系。滿意后扣動扳機完成活檢操作,活檢后迅速拔針, 根據取得活檢物情況, 一般取材1～2次。標本放入10%甲醛溶液中固定并送檢。術后透視或復查LCI掃描, 觀察有無氣胸和肺內出血等并發(fā)癥產生。囑患者少活動, 觀察有無突發(fā)呼吸困難等生命體征變化。門診患者留院觀察24 h。

2 結果

本組患者46例, 共穿刺54人次, 表1統(tǒng)計了病灶直徑的病例數與穿刺數及不同病灶直徑穿刺陽性率的關系, 活檢成功率為100%, 一次穿中率為93.5%(43/46), 小病灶考慮到可能得不到陽性結果, 遂進行二次穿刺。肺內病灶的46例中鱗癌10例, 腺癌22例, 小細胞癌4例, 干酪樣壞死3例, 炎性假瘤2例, 肝轉移瘤2例, 肺纖維組織增生2例, 間皮瘤1例。穿刺活檢陽性率為97.8%(45/46)。術后患者發(fā)生氣胸3例, 占6.5%(3/46), 氣胸量未達30%, 1例未處置, 2例保守治療；痰中帶血3例, 少量咯血1例,使用止血藥1次, 占8.7%(4/46), 無血胸、感染等并發(fā)癥。

表1 不同病灶直徑的病例數、穿刺數及穿刺陽性率

圖1 LCI 掃描三維重建后紅藍兩線交叉點為正位穿刺進針點

圖2 LCI掃描三維重建后紅線為進針方向,紅綠兩線交叉點為穿刺進針目標點

圖3 LCI掃描重建后橫斷面顯示肺部結節(jié)與穿刺針的關系

圖4 LCI掃描重建后冠狀面顯示肺部結節(jié)與穿刺針的關系

3 討論

3.1 技術優(yōu)勢 CT引導下經皮穿刺肺活檢術被公認為肺部疾病診斷和鑒別診斷重要方法之一［1］。隨著DSA設備功能與技術不斷完善, DSA實時介導結合LCI路徑引導及三維重建技術嘗試用于經皮穿刺肺結節(jié), 其簡便、省時、省力的優(yōu)勢受到廣泛關注, 本資料表明, 穿刺活檢陽性率高達97.8%。表1可以看出＜20 mm肺內結節(jié)穿刺陽性率為88.9%, 其檢出率高于文獻報道68%～96%［1］。由于本組小病灶的例數較少,尚需長期大量臨床研究。DSA實時導向結合LCI路徑引導及三維重建技術在經皮穿刺肺結節(jié)的應用有著其特有優(yōu)勢和臨床應用價值。

3.2 技術劣勢 同CT介導下下穿刺活檢相比, 術者需要在床旁X射線實時透視下操作, 受到一定劑量的輻射, 需采取嚴格的器械防護和個人防護措施；DSA的LCI三維重建的圖像的密度分辨率及空間分辨率都較CT圖像差；LCI檢查較容易形成移動偽影, 胸腹部旋轉采集時, 對患者屏氣配合的要求高, 否則易形成移動偽影［2,3］；高密度的造影劑、碘油、導管或金屬支架產生的放射狀偽影；三維重建耗時較長, 相對來說, DSA的開機成本較高。上述不足有待于DSA設備軟硬件方面不斷更新和發(fā)展, 但也應該看到應用LCI路徑引導及三維重建減少了操作的時間及穿刺次數。

對于熟悉DSA的介入醫(yī)生來講, DSA實時透視結合LCI掃描三維重建圖像穿刺肺內結節(jié), 不僅定位準確、操作簡單、安全性高, 而且避免了到CT預約和等待的環(huán)節(jié)。實踐證明,肺內小結檢出率也較滿意。在肺部占位性病變的介入治療過程中, 利用LCI掃描三維重建技術完成穿刺活檢, 獲得肺部疾病的病理診斷, 其意義不僅局限于方便和節(jié)約時間,明確地病理診斷對于化療藥物的選擇和診療水平的提高具有重大的臨床應用價值, 值得廣泛推廣。

［1］ 周康榮.胸部頸面部CT.上海:上海醫(yī)科大學出版社, 1996: 420.

266000 青島大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院