傅永安

手術(shù)治療左半結(jié)腸癌致急性腸梗阻的臨床觀察

傅永安

目的 觀察手術(shù)方法治療左半結(jié)腸癌致急性腸梗阻的臨床效果。方法 回顧性分析手術(shù)治療的左半結(jié)腸癌致急性腸梗阻患者60例, 其中I期腸切除吻合術(shù)43例, 腹結(jié)腸癌切除Hartman手術(shù)11例, 行結(jié)腸造口II期手術(shù)6例。結(jié)果 三種不同方法手術(shù)后總并發(fā)癥13例(21.67%), 住院10～15 d后,近期臨床治愈59例(98.33%)?；颊叱鲈?年后隨訪存活58例(96.67%)。3年后患者存活51例(85.00%)。結(jié)論 收治的左半結(jié)腸癌致急性腸梗阻患者應(yīng)該進(jìn)行合理的分析, 結(jié)合具體的臨床情況, 選擇合理的手術(shù)方法, 推薦患者多采用I期切除吻合術(shù), 可以避免后期手術(shù)帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān), 同時, 加強(qiáng)監(jiān)測和手術(shù)期管理對臨床療效也有很重要的影響。

左半結(jié)腸癌；急性腸梗阻；臨床觀察

結(jié)腸癌是常見發(fā)生在結(jié)腸消化道的惡性腫瘤, 病灶多發(fā)于直腸與乙狀結(jié)腸交界處, 常見于40～50歲的患者, 無明顯性別差異。結(jié)腸癌發(fā)病的主要原因是高脂肪食譜和纖維素攝入不足［1］。結(jié)腸的慢性炎癥使腸癌的發(fā)生率比一般人群高。本文回顧性分析本院對于左半結(jié)腸癌致急性腸梗阻的患者進(jìn)行不同手術(shù)治療的臨床效果, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共選取60例2009年1月～2011年1月收治在本院進(jìn)行手術(shù)治療的左半結(jié)腸癌致急性腸梗阻患者。其中男41例, 女19例, 年齡39～68歲, 平均年齡(56.4±6.8)歲?；颊呤罩螘r的臨床表現(xiàn)為腹脹、消化不良、后期出現(xiàn)排便習(xí)慣改變、黏液膿性血便, 臨床上伴隨出現(xiàn)貧血、低熱、乏力、消瘦、水腫等中毒癥狀。在手術(shù)前經(jīng)過腹部X射線檢查均顯示為低位腸梗阻, 其中合并冠心病8例(13.33%), 糖尿病9例(15%), 高血壓23例(38.33%)。從病理結(jié)果分型：腺癌41例,未分化癌8例, 黏液癌11例。手術(shù)后均證實為結(jié)腸癌。60例患者分別采用不同的手術(shù)方式分為三組, I期切除吻合術(shù)43例, 腹結(jié)腸癌切除術(shù)11例, 先行結(jié)腸造口II期手術(shù)6例。三組患者在年齡和性別上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。其他生理指標(biāo)均正常。

1.2 方法 所有患者在入院后進(jìn)行常規(guī)的檢查, 同時經(jīng)過結(jié)腸鏡和CT手段, 結(jié)合病理診斷結(jié)果進(jìn)行確診, 了解體內(nèi)各個臟器的功能和狀態(tài), 手術(shù)前和手術(shù)后對患者進(jìn)行常規(guī)胃腸減壓、平衡電解質(zhì)和治療貧血, 應(yīng)用廣譜抗生素進(jìn)行預(yù)防性臨床護(hù)理, 手術(shù)后患者需加強(qiáng)營養(yǎng)支持。行I期腸切除吻合術(shù)43例, 本文中該方法小組全部使用術(shù)中結(jié)腸灌洗。具體方法：手術(shù)開腹后常規(guī)檢查腹腔, 確定癌變病灶在腹內(nèi)無臟器轉(zhuǎn)移, 結(jié)腸腫瘤在能夠切除的情況下, 應(yīng)用鉗夾結(jié)扎腫瘤的近端, 對病灶對應(yīng)的結(jié)腸系膜進(jìn)行分離結(jié)扎, 充分暴露游離結(jié)腸脾曲, 依據(jù)不同患者的具體情況可選擇對肝曲也進(jìn)行分離, 并將腫瘤在內(nèi)的結(jié)腸切除足夠的范圍, 然后將病灶近端置于腹部切口外(手術(shù)時實現(xiàn)將準(zhǔn)備好的腦室引流袋貼于腹部切口處, 防止切口污染, 同時引流糞便)的腦室引流袋中,并用兩把組織鉗將腸管斷端固定好, 排除腸內(nèi)的內(nèi)容物, 按照小腸、盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸到降結(jié)腸的順序驅(qū)除到體外,然后進(jìn)行闌尾切除, 經(jīng)闌尾殘端或行末端回腸造口［2］。本組中39例患者需要進(jìn)行闌尾切除, 4例患者行末端回腸, 用腸鉗夾閉造口腸管近端, 插入24號Foley導(dǎo)尿管, 用5 L相當(dāng)于體溫的生理鹽水加慶大霉素160萬U進(jìn)行結(jié)腸灌洗, 要求灌洗是快速、持續(xù)、順行直至灌洗液清亮為止, 在灌入0.5%甲硝唑液200 ml。去除導(dǎo)尿管, 對造口進(jìn)行縫合。灌洗時間控制在30 min左右, 將結(jié)腸遠(yuǎn)近斷端在甲硝銼液中完全浸泡5 min, 行I期結(jié)腸吻合。手術(shù)關(guān)腹前, 在吻合口旁放置引流管引流, 用蒸餾水浸泡沖洗腹腔, 同時腹腔注入5-Fulg, 減少腫瘤的復(fù)發(fā)和種植。術(shù)后進(jìn)行擴(kuò)肛, 全身配合使用足量有效的抗生素治療。其他兩組患者分別應(yīng)用Hartmann手術(shù)11例,結(jié)腸造口II期切除吻合術(shù)6例。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( -x±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后臨床觀察 三組患者手術(shù)后均未出現(xiàn)死亡病例,手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生13例(21.67%), 住院觀察10～15 d后, 近期臨床治愈59例(98.33%)。

2.2 各種手術(shù)后生存情況 本次實驗選取的60例患者, 在出院后都進(jìn)行了跟蹤隨訪, 患者出院1年后隨訪存活58例(96.67%)。3年后患者存活51例(85.00%)。結(jié)果顯示, I期切除吻合術(shù)術(shù)后1、3年生存率＞Hartmann手術(shù)＞行結(jié)腸造口II期手術(shù), 對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。具體見表1。

表1 三種手術(shù)方式術(shù)后以及1、3年生存率情況［n(%)］

3 討論

臨床經(jīng)驗來看, 在收治的急性腸梗阻急診住院患者中,大部分為結(jié)腸癌患者, 其中癌腫導(dǎo)致梗阻是結(jié)腸癌最常見的并發(fā)癥。對于腸內(nèi)發(fā)生的梗阻因為是在一個極其閉鎖的環(huán)境下, 腸腔發(fā)生極度的擴(kuò)張, 此時腸壁的血運易發(fā)生阻礙從而導(dǎo)致缺血、壞死和穿孔, 因此結(jié)腸癌發(fā)生完全梗阻的患者占8%～23%。有報道說明癌性梗阻患者一般預(yù)后較差, 病死率高達(dá)14%, 且手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的幾率很高［3］。對于大多數(shù)腸道癌癥患者, 腸梗阻是最早出現(xiàn)的臨床癥狀之一, 也是結(jié)腸癌最常見的并發(fā)癥之一, 對于患者尤其是老年患者的身體健康影響較大, 導(dǎo)致同時伴隨有其他器官的系統(tǒng)性疾病。原本的腸梗阻現(xiàn)象在新的疾病的掩蓋下, 病情容易忽略, 因此一旦患者發(fā)展成為全身性疾病, 臨床治療就變得非常困難,選擇合適的手術(shù)治療方法變得極其重要［4］。左半結(jié)腸腸腔細(xì),糞便干硬。左半結(jié)腸癌常為浸潤型, 易引起環(huán)狀狹窄, 主要表現(xiàn)為急、慢性腸梗阻［5］。包塊體積小, 既無潰破出血, 又無毒素吸收, 罕見貧血、消瘦、惡液質(zhì)等癥狀, 也難捫及包塊。結(jié)腸癌往往有器官轉(zhuǎn)移, 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移主要是肝臟。淋巴轉(zhuǎn)移一般由近而遠(yuǎn)擴(kuò)散, 也有不按順序的跨越轉(zhuǎn)移?；加凶蟀虢Y(jié)腸癌的患者往往早期發(fā)病隱匿, 病情發(fā)展較慢導(dǎo)致會被誤診為其他肛腸科疾病, 使患者不能得到正確的治療。在治療結(jié)腸癌的過程中, 臨床為了避免術(shù)后對創(chuàng)口吻合不良, 常采用Ⅰ期切除吻合術(shù)對腫瘤行切除手術(shù), Ⅱ期再對創(chuàng)面進(jìn)行吻合。對于急性腸梗阻實施I期切除吻合術(shù)的方式也得到了國內(nèi)外廣大專家學(xué)者的一致推薦和認(rèn)可。近期的文獻(xiàn)也顯示, 很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)成功開展了左半結(jié)腸癌致急性腸梗阻的I期切除吻合術(shù)治療。和傳統(tǒng)方法相比, I期切除吻合術(shù)可以有效的避免患者遭受多次手術(shù)的痛苦, 減少住院時間, 而且術(shù)后的效果也遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于傳統(tǒng)方法。手術(shù)同時對臨床醫(yī)生也有一定的要求, 為了保證手術(shù)的有效進(jìn)行, 手術(shù)前后應(yīng)該正確使用抗生素, 檢測患者的水、電解質(zhì)、酸堿平衡、營養(yǎng)支持。手術(shù)中的采用的腸道灌洗方法應(yīng)遵循：①充分進(jìn)行腸減壓, 清除梗阻部位的各種雜物；②加入不同的抗生素清理腸道；③整個灌洗過程應(yīng)嚴(yán)格避免腹腔或切口污染［6］。

本次研究結(jié)果表明, 61例患者中, 手術(shù)后總并發(fā)癥13例(21.67%), 住院10～15 d后, 近期臨床治愈59例(98.33%)?；颊叱鲈?年后隨訪存活58例(96.67%)。3年后患者存活51例(85.00%)。同時結(jié)合術(shù)后隨訪, I期切除吻合術(shù)術(shù)后1、3年生存率＞Hartmann手術(shù)＞行結(jié)腸造口II期手術(shù)。提示在臨床的實踐當(dāng)中, 應(yīng)該盡早的發(fā)現(xiàn)急性腸梗阻的病灶, 應(yīng)用結(jié)腸灌洗I期結(jié)腸切除吻合術(shù), 可以一次性解決患者腫瘤和梗阻的問題, 避免二次手術(shù)的痛苦, 縮短住院的時間, 節(jié)約患者開支, 提高預(yù)后效果。

［1］ 朱長宏.結(jié)腸癌伴急性腸梗阻34例臨床分析.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué), 2012, 33(13):1766-1767.

［2］ 吳在龍, 趙麗慧, 胡海泉.結(jié)腸癌致腸梗阻外科治療體會.中國實用醫(yī)藥, 2012, 7(15):122.

［3］ 樸大勛, 朱安龍, 姜洪池, 等.左半結(jié)直腸癌致急性腸梗阻的急診治療策略.中國實用外科雜志, 2007, 27(8):640-641.

［4］ 顧晉.腫瘤性腸梗阻的診斷和治療.中國實用外科雜志, 2008, 28(9): 706.

［5］ 關(guān)慶斌, 羅海軍, 譚斌斯, 等.左半結(jié)腸癌致急性腸梗阻圍手術(shù)期臨床分析.中國醫(yī)藥科學(xué), 2013, 3(15):162-163.

［6］ 趙國剛, 馬亮亮.結(jié)腸癌致急性腸梗阻不同時期手術(shù)療效分析.河北聯(lián)合大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版), 2012, 14(6):842-843.

2014-05-05］

362000 福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院普通外科