賀毅 王宇光 盧正楷 沙宇

股骨近端髓內(nèi)釘-螺旋刀片與人工關(guān)節(jié)置換治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折

賀毅 王宇光 盧正楷 沙宇

目的 對(duì)比觀察股骨近端髓內(nèi)釘-螺旋刀片(PFNA)和人工關(guān)節(jié)置換兩種術(shù)式治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效。方法 80例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者根據(jù)轉(zhuǎn)子間骨折情況分別采用PFNA固定(PFNA組)及人工關(guān)節(jié)置換(關(guān)節(jié)置換組)。均按要求完成隨訪, 隨訪時(shí)間10～12個(gè)月。比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后1年內(nèi)的死亡率、并發(fā)癥的發(fā)生率及療效。結(jié)果 兩組在手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05) , 其中髓內(nèi)固定PFNA組的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量最少。兩組并發(fā)癥的發(fā)生率為38.6%(PFNA組), 13.9%(關(guān)節(jié)置換組)；組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05), 其中關(guān)節(jié)置換組的并發(fā)癥發(fā)生率最低。結(jié)論 PFNA與人工關(guān)節(jié)置換治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床療效確切。但前者具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少的優(yōu)點(diǎn), 后者在隨訪期間并發(fā)癥是明顯少于前者的。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折；股骨近端髓內(nèi)釘-螺旋刀片；人工關(guān)節(jié)置換

在創(chuàng)傷骨科臨床工作中, 老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的比例逐年增加, 嚴(yán)重威脅著老年人的生活質(zhì)量及生存率。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為股骨轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)積極采取手術(shù)治療, 讓患者盡早下床活動(dòng), 減少臥床并發(fā)癥, 以提高患者的生活質(zhì)量。本文篩選本院于2009年1月～2013年1月手術(shù)治療的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者80例, 分別采用PFNA固定及人工關(guān)節(jié)置換, 定期隨訪, 探討不同的手術(shù)方法治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床效果, 現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2009年1月～2013年1月, 從本院骨科收治老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者中篩選手術(shù)治療且獲得10～12個(gè)月隨訪的患者80例, 分別采用PFNA固定(PFNA組)及人工關(guān)節(jié)置換(關(guān)節(jié)置換組)。其中男31例, 女49例, 平均年齡76.3歲。37例患者并存1種內(nèi)科疾病, 43例并存2種或以上的內(nèi)科疾病。PFNA組52例, 關(guān)節(jié)置換組28例。根據(jù)Evens分型, Ⅱ型28例, Ⅲ型36例, Ⅳ型10例, Ⅴ型6例。兩組一般資料比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＞0.05), 具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前30 min, 對(duì)所有患者均常規(guī)予以抗生素靜脈滴注。

1.2.1 PFNA組 患者仰臥于牽引床, 患肢伸直位牽引, 健側(cè)肢體屈髖屈膝外展外旋位放置。于X線(xiàn)透視下, 于患側(cè)大轉(zhuǎn)子頂端近側(cè)6 cm左右處, 向近端做一縱向切口, 大小4～5 cm。股骨大轉(zhuǎn)子充分顯露之后, 在其頂點(diǎn)稍外側(cè)對(duì)進(jìn)針點(diǎn)予以確定。然后開(kāi)孔, 將導(dǎo)引針插入髓腔內(nèi), 并擴(kuò)髓。按照患者的實(shí)際情況, 選擇適合的PFNA主釘, 在X線(xiàn)透視下對(duì)主釘?shù)纳疃扔枰哉{(diào)整。達(dá)到滿(mǎn)意效果后, 于患者大腿外側(cè)做一小切口安裝瞄準(zhǔn)器。將導(dǎo)針打入股骨頸中下1/ 3處, 直至股骨頭軟骨下0.5～1 cm。再次透視, 確定導(dǎo)針位于股骨頸中心之后, 將螺旋刀片沿導(dǎo)針擴(kuò)孔后打入。在瞄準(zhǔn)器輔助下,于遠(yuǎn)端將1～2枚髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘擰入。手術(shù)結(jié)束后, 對(duì)切口予以嚴(yán)格止血并縫合切口。

1.2.2 關(guān)節(jié)置換組 患者取側(cè)臥位, 常規(guī)消毒后, 按照患者實(shí)際骨折粉碎程度選擇具體的手術(shù)方法。如果患者大轉(zhuǎn)子大部分處于完整狀態(tài)時(shí), 則將其于股骨頸基底部鋸斷, 將股骨頭取出, 并對(duì)股骨矩和小轉(zhuǎn)子部的骨折塊予以復(fù)位。用鋼絲捆扎固定鉆孔, 盡可能恢復(fù)轉(zhuǎn)子部的解剖結(jié)構(gòu), 擴(kuò)髓后予以假體固定。如果患者大轉(zhuǎn)子出現(xiàn)粉碎骨折, 則直接將股骨頭頸部以及無(wú)軟組織連接的碎骨塊取出, 存在軟組織連接的骨折塊向四周推移, 直接予以擴(kuò)髓。

1.3 術(shù)后處理 PFNA組無(wú)需引流, 關(guān)節(jié)置換組置引流管24～48 h。術(shù)后3～5 d, 對(duì)所有患者均予以常規(guī)抗生素靜脈滴注。術(shù)后2 d, 護(hù)理人員指導(dǎo)患者在床上予以適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?。術(shù)后定期予以X線(xiàn)檢查, 并結(jié)合患者的實(shí)際情況制定不同的下床活動(dòng)時(shí)間。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的各種內(nèi)科疾病情況, 并予以針對(duì)治療。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪1年, 利用門(mén)診預(yù)約方式對(duì)患者進(jìn)行攝片和臨床檢查, 并結(jié)合電話(huà)隨訪調(diào)查。術(shù)后每3個(gè)月復(fù)查1次, 了解患者的生存情況和死亡時(shí)間, 活動(dòng)情況和感染情況, 以及內(nèi)植物松動(dòng)移位問(wèn)題等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究所得數(shù)據(jù)均輸入Excel表格, 并使用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況分析 兩組在手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 其中PFNA組的術(shù)中出血量顯著少于關(guān)節(jié)置換組, 手術(shù)時(shí)間顯著短于關(guān)節(jié)置換組。但在術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間和平均住院天數(shù)方面, 兩組經(jīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者一般資料比較(n)

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較( x-±s)

2.2 兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥情況分析 未出現(xiàn)圍手術(shù)期死亡病例, 術(shù)后有8例患者出現(xiàn)病情不穩(wěn)定現(xiàn)象, 均及時(shí)轉(zhuǎn)入外科重癥監(jiān)護(hù)室, 在監(jiān)護(hù)室的平均時(shí)間為16～18 h。圍手術(shù)期一共出現(xiàn)12例并發(fā)癥。其中4例出現(xiàn)下肢靜脈血栓, 3例出現(xiàn)腸功能紊亂, 3例出現(xiàn)心臟病復(fù)發(fā), 1例出現(xiàn)尿潴留, 1例出現(xiàn)肺部感染。

2.3 兩組隨訪結(jié)果分析 隨訪1年, 調(diào)查兩組患者1年內(nèi)總并發(fā)癥的發(fā)生率, 其中, PFNA組為38.6%, 關(guān)節(jié)置換組為13.9%, 兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05) , 其中關(guān)節(jié)置換組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于PFNA組。

2.4 兩組1年內(nèi)死亡情況分析 對(duì)兩組患者死亡事件的分析發(fā)現(xiàn), 在完成1年隨訪的病例中, 總共死亡4例。其中, 1例為關(guān)節(jié)置換組, 發(fā)生在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)。其余3例均為PFNA組, 其中2例出現(xiàn)在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)。兩組6、12個(gè)月死亡率比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折的老年患者多伴有骨質(zhì)疏松和其他內(nèi)科疾病, 多為低能量損傷所致。PFNA是一種微創(chuàng)髓內(nèi)固定方式。多項(xiàng)研究表明, 臨床治療不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折, 尤其是對(duì)于伴有骨質(zhì)疏松的老年患者的時(shí)候, 利用PFNA進(jìn)行治療可以獲得良好的治療效果。

在進(jìn)釘?shù)倪^(guò)程中, 應(yīng)考慮股骨的前弓形解剖形態(tài)的差異,進(jìn)釘若有困難, 需在軸位透視觀察是否釘端與股骨前側(cè)皮質(zhì)撞擊, 否則有穿透皮質(zhì)的可能。進(jìn)釘困難時(shí), 可能與個(gè)體差異和內(nèi)置物設(shè)計(jì)原因有關(guān), 可更換小的型號(hào)。在選擇髓內(nèi)釘長(zhǎng)度時(shí), 目前一般更傾向于選擇較長(zhǎng)的主釘, 以減少釘尾應(yīng)力性骨折的發(fā)生。

在手術(shù)操作過(guò)程中, 一共有8例PFNA組患者出現(xiàn)主釘插入困難的情況。分析原因, 可能是由于患者自身的股骨前弓角度過(guò)大。還有6例患者出現(xiàn)術(shù)側(cè)大腿疼痛現(xiàn)象, 分析原因, 是因?yàn)楣晒乔皞?cè)皮質(zhì)和髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端產(chǎn)生相互摩擦, 應(yīng)力集中導(dǎo)致的, 但經(jīng)近期隨訪, 沒(méi)有出現(xiàn)骨折現(xiàn)象。目前, 臨床利用人工關(guān)節(jié)置換方式來(lái)治療股骨轉(zhuǎn)子部骨折尚且存在一定的爭(zhēng)議。較之切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù), 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后, 患者的患肢早期即可負(fù)重并下床活動(dòng), 促進(jìn)了患者的康復(fù), 并避免因?yàn)殚L(zhǎng)期臥床導(dǎo)致各種并發(fā)癥的出現(xiàn), 在改善患者患肢功能方面具有較好的效果。但是, 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)也存在一定的不足之處。由于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng), 出血較多,因此患者術(shù)后較易出現(xiàn)感染和脫位等并發(fā)癥。所以臨床治療過(guò)程中, 應(yīng)綜合因素考慮, 嚴(yán)格掌握人工關(guān)節(jié)置換指征。同時(shí),需掌握相應(yīng)的手術(shù)技巧, 即置換中盡量保留大、小轉(zhuǎn)子上肌肉的附著或進(jìn)行合理的重建［1］。多位學(xué)者報(bào)道, 采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者可以獲得良好的綜合效果［2］。總之, 臨床在治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的時(shí)候,要注意盡可能的選擇合適的手術(shù)方式, 以最大程度縮短患者的術(shù)后臥床時(shí)間, 促進(jìn)患者的早期負(fù)重和下床活動(dòng), 加速患者患肢功能的恢復(fù), 降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率, 從而顯著改善患者的生活質(zhì)量［3］。本研究最終結(jié)果顯示, 經(jīng)過(guò)不同的手術(shù)治療, 兩組患者均達(dá)到早期下床活動(dòng)和縮短患者住院時(shí)間的目的, 經(jīng)比較兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。關(guān)節(jié)置換組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于PFNA組, 分析原因, 可能是受到早期PFNA技術(shù)水平的影響, 以及本研究人工關(guān)節(jié)置換組樣本容量偏小等。即提示, 臨床治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的過(guò)程中, 兩種治療方式均可以獲得良好的治療效果。但兩組在手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 其中PFNA組的術(shù)中出血量顯著少于關(guān)節(jié)置換組, 手術(shù)時(shí)間顯著短于關(guān)節(jié)置換組。即提示, 較之人工關(guān)節(jié)置換術(shù), PFNA是一種更好的治療方式。兩組的手術(shù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),分析原因, 是因?yàn)檩^之人工關(guān)節(jié)置換術(shù), PFNA治療是一種標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù), 手術(shù)操作難度相對(duì)較低, 因此, 在熟練醫(yī)師的操作下, 可以有效的縮短手術(shù)時(shí)間。在術(shù)中出血量方面, PFNA組顯著少于關(guān)節(jié)置換組。這是因?yàn)? PFNA內(nèi)固定利用的是微創(chuàng)技術(shù), 較之人工關(guān)節(jié)置換術(shù), 手術(shù)切口較小, 不會(huì)對(duì)患者造成較大的創(chuàng)傷, 且手術(shù)過(guò)程中, 不需要對(duì)患者的骨膜以及周?chē)浗M織予以剝離, 因而顯著降低了術(shù)中的出血量。

綜上所述, 對(duì)于老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療, PFNA及人工關(guān)節(jié)置換均能達(dá)到良好的臨床效果, 相對(duì)來(lái)說(shuō), PFNA具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少的特點(diǎn), 人工髖關(guān)節(jié)置換具有后期較低的并發(fā)癥的優(yōu)勢(shì)。

［1］ 張長(zhǎng)青.關(guān)于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的當(dāng)代觀點(diǎn).中華骨科雜志, 2012, 32(7):611-612.

［2］ 薛曉峰, 尹蕓生, 杜玉勇, 等.人工股骨頭置換與DHS治療高齡股骨粗隆間骨折.實(shí)用骨科雜志, 2008, 14(1):4-7.

［3］ 索鵬, 石亞平, 梅漢堯, 等.人工假體置換手術(shù)治療80歲以上股骨粗隆間骨折.實(shí)用骨科雜志, 2003, 9(3):194-196.

2014-05-23］

450006 河南省直第三人民醫(yī)院骨科