曹瑞民 王諾敏

樹脂灌流器先后聯(lián)合炭腎灌流器治療重度有機(jī)磷中毒的臨床研究

曹瑞民 王諾敏

目的 研究樹脂灌流器和炭腎灌流器聯(lián)合治療重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的療效。方法 將40例急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者根據(jù)血液灌流(HP)分為：樹脂與炭腎聯(lián)合HP組(聯(lián)合治療組)、樹脂HP組(對照組Ⅰ)、炭腎HP組(對照組Ⅱ), 比較聯(lián)合治療組和對照組治療效果和不良反應(yīng)。結(jié)果 聯(lián)合治療組與對照組對比, 患者的清醒時(shí)間、血清膽堿酯酶活力恢復(fù)的時(shí)間、阿托品化的時(shí)間、住院時(shí)間明顯縮短(P＜0.05), 阿托品總量明顯降低(P＜0.01), 病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；樹脂HP組和炭腎HP組比較療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 不良反應(yīng)各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),但對照組Ⅰ血小板減少發(fā)生率低于聯(lián)合治療和對照Ⅱ組(P＜0.01)。結(jié)論 應(yīng)用樹脂灌流器先后聯(lián)合炭腎治療重度有機(jī)磷中毒療效良好。

樹脂灌流器與炭腎灌流器先后聯(lián)合；血液灌流；有機(jī)磷中毒；療效血液灌流(hemoperfusion, HP)是將患者動(dòng)脈血引入儲有吸附材料的血液灌流裝置, 使血液中的毒物、代謝產(chǎn)物被吸附而凈化, 然后再將凈化血液回輸體內(nèi)［1］。而這種療法的最主要部分就是吸附材料, 樹脂和活性炭是最常用的吸附材料。本院自2009年初開始應(yīng)用內(nèi)科綜合治療加聯(lián)合血液灌流(樹脂灌流器和炭腎灌流器聯(lián)合)治療急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒,取得非常好的效果, 作者選擇40例患者, 12例聯(lián)合HP組與15例單純樹脂HP組及13例單純炭腎HP組進(jìn)行比較, 觀察及研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年11月～2013年10月收治重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒40例, 隨機(jī)分為聯(lián)合治療組、對照組Ⅰ組、對照組Ⅱ組。聯(lián)合治療組：樹脂與炭腎HP組, 12例,其中男4例, 女8例, 年齡(31.4±14.9)歲, 用HA230型樹脂灌流器聯(lián)合YTS-160炭腎治療；對照組Ⅰ：樹脂灌流組, 15例, 其中女8例、男7例, 年齡(30.8±13.9)歲, 用樹脂灌流器治療。對照組Ⅱ：炭腎HP組, 13例, 其中男5例, 女8例,年齡(29.6±14.8)歲, 用活性炭灌流器治療。選擇的三組患者,既往體健, 治療前均處于昏迷狀態(tài), 三組患者中毒程度、所中毒的藥物相似, 從服藥到就診時(shí)間及其它一般情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療 根據(jù)患者病情, 施行綜合內(nèi)科治療, 包括徹底洗胃、清洗皮膚毒物、吸氧、利尿、補(bǔ)液、應(yīng)用阿托品及氯磷定、解磷定, 休克者應(yīng)用相應(yīng)升壓藥。保持患者的氣道通暢, 必要時(shí)進(jìn)行氣管插管, 使用呼吸機(jī)輔助呼吸等。

1.2.2 血液灌流法 聯(lián)合治療組(樹脂與炭腎聯(lián)合HP組),采用麗珠集團(tuán)生產(chǎn)的HA230型樹脂灌流器(采用合成中性大孔樹脂為吸附劑), 及山東淄博康貝醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)血凈YTS-160一次使用碳腎灌流器(采用活性炭160 g為吸附劑)。對照組Ⅰ(樹脂組)采用上述麗珠集團(tuán)生產(chǎn)的HA230型樹脂灌流器。對照組Ⅱ(炭腎組)采用上述血凈YTS-160一次使用碳腎灌流器。聯(lián)合治療組從中毒到行首次血液灌流的時(shí)間為(6.1±2.8)h, 對照組Ⅰ為(6.2±2.3)h, 對照組Ⅱ?yàn)?5.9±3.1)h, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。三組均選擇雙腔靜脈導(dǎo)管行股靜脈置管建立臨時(shí)性體外循環(huán)回路, 聯(lián)合治療組整個(gè)灌流時(shí)間4.0 h(樹脂治療2 h結(jié)束后再次轉(zhuǎn)移到已經(jīng)預(yù)沖好的炭腎灌流器上治療2 h), 對照組Ⅰ整個(gè)灌流時(shí)間為2.0 h, 對照組Ⅱ整個(gè)灌流時(shí)間為2.0 h, 灌流結(jié)束后, 用空氣將管路中的血液驅(qū)回病人體內(nèi)。聯(lián)合治療組12例患者共行血液灌流12次, 15例對照組Ⅰ患者共行血液灌流22次, 其中1次10例, 2次6例。13例對照組Ⅱ共行血液灌流17次, 其中1次9例, 2次4例。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察三組的患者的清醒時(shí)間、血清膽堿酯酶活力恢復(fù)的時(shí)間、阿托品化的時(shí)間、應(yīng)用阿托品總量、住院時(shí)間、病死率、住院時(shí)間。比較各組血小板減少、低血壓等血液灌流不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示,兩組間計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。病死率、低血壓發(fā)生率采用四格表χ2檢驗(yàn), P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療組與對照組療效比較 聯(lián)合治療組其清醒時(shí)間、血清膽堿酯酶活力恢復(fù)的時(shí)間、阿托品化的時(shí)間、住院時(shí)間有明顯縮短, 應(yīng)用阿托品總量也明顯減少, 與對照組有顯著

差別(P＜0.01, P＜0.05), 見表1。

2.2 對照組Ⅰ與對照組Ⅱ療效比較 在清醒時(shí)間、血清膽堿酯酶活力恢復(fù)的時(shí)間、阿托品化的時(shí)間、住院時(shí)間等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05), 見表1。

2.3 病死率 在病死率方面, 聯(lián)合治療組為0, 樹脂HP組為6.7%, 炭腎HP組為7.6%, 各組間病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意

義(P＞0.05), 見表2。

2.4 不良反應(yīng)比較 樹脂與炭腎聯(lián)合HP組與樹脂組、炭腎HP組比較, 低血壓發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),但對照組Ⅰ的血小板減少發(fā)生率明顯低于聯(lián)合治療組和對照組Ⅱ(P＜0.01), 見表2。

表1 聯(lián)合治療組與對照組療效比較( x-±s)

表2 聯(lián)合治療組與對照組不良反應(yīng)比較( x-±s)

3 討論

有機(jī)磷農(nóng)藥是我國目前使用量最大的防治病蟲害的有機(jī)化合物, 對人的危害作用分劇毒、中度毒和低毒不等。通過抑制膽堿酯酶, 使乙酰膽堿不能降解而積聚, 導(dǎo)致副交感神經(jīng)末梢興奮, 胃腸道、呼吸道平滑肌收縮加強(qiáng), 汗液、胃腸液分泌增多, 瞳孔縮小等癥狀；交感、副交感神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元和骨骼肌神經(jīng)終極產(chǎn)生先興奮、后抑制的效應(yīng), 中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制, 可引起昏迷等癥狀。

急性中毒患者病死率高, 搶救早期多半由于膽堿酯酶被嚴(yán)重抑制、發(fā)生肺、腦水腫及呼吸循環(huán)衰竭；搶救后期還有出現(xiàn)“反跳”, 多半是因洗胃不徹底, 有機(jī)磷再吸收, 或阿托品停用過早引起。還有原因尚不明的恢復(fù)期猝死。因此, 盡早進(jìn)行排毒與解毒。

我國每年急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒發(fā)生率很高。常規(guī)內(nèi)科治療包括洗胃、應(yīng)用乙酰膽堿的對抗劑阿托品或鹽酸戊乙喹醚,膽堿酯酶復(fù)活劑解磷定、氯磷定等一系列治療。輕、中度中毒經(jīng)常規(guī)內(nèi)科治療可達(dá)到滿意的治療效果, 但對于重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者, 常規(guī)內(nèi)科治療很難奏效, 病死率高。

血液灌流是血液凈化的常用方法, 根據(jù)灌流器中內(nèi)裝吸附劑的不同, 分為活性炭灌流器和樹脂灌流器。炭腎吸附劑為廣譜吸附劑, 多孔結(jié)構(gòu), 吸附范圍廣泛, 在臨床上廣泛應(yīng)用。炭腎在對毒物吸附的同時(shí), 對血小板亦有一定的吸附作用?；钚蕴款w粒形狀不規(guī)則, 使用前必須經(jīng)包膜處理［2,3］。合成樹脂是另一類吸附劑, 吸附容量大、吸附速度快, 有機(jī)磷農(nóng)藥脂溶性高, 樹脂類吸附劑通過物理吸附與疏水基團(tuán)的相互作用, 對吸附脂溶性藥物較為特異［1］。對血液電解質(zhì)濃度影響較小, 且血液相容性好, 很少影響血液有形成分［4］。

單獨(dú)使用樹脂灌流器或活性炭灌流器進(jìn)行血液灌流, 均能清除體內(nèi)有機(jī)磷農(nóng)藥, 使膽堿酯酶活性升高, 減輕農(nóng)藥對臟器的損害, 降低病死率［5,6］, 但療效不及聯(lián)合灌流。對照組Ⅰ和對照組Ⅱ治療重度有機(jī)磷中毒的療效相當(dāng)(P＞0.05), 這也和一些文獻(xiàn)［2］報(bào)道一致。

樹脂灌流器先后聯(lián)合炭腎灌流器作用得到增強(qiáng), 其機(jī)理是：使用吸附劑不同但療效相當(dāng)?shù)墓嗔髌? 樹脂灌流器飽和后再用炭腎灌流器, 時(shí)間延長一倍, 組織間隙毒素進(jìn)一步轉(zhuǎn)移到血液里, 贏得搶救時(shí)間, 減輕農(nóng)藥對臟器的損害, 增加療效, 幾組數(shù)據(jù)充分地說明, 應(yīng)用樹脂灌流器先后聯(lián)合炭腎灌流器治療重度有機(jī)磷中毒療效良好, 且不良反應(yīng)少, 兩者可取長補(bǔ)短。對于并發(fā)有肝腎功能衰竭、出血傾向的患者,應(yīng)選擇生物相容性好, 不引起血小板減少的樹脂灌流器。

［1］ 王質(zhì)剛.血液凈化學(xué).北京：科學(xué)技術(shù)出版社, 1992:226-228.

［2］ 張海松, 趙芬宣.樹脂灌流器與活性碳灌流器治療重度有機(jī)磷中毒的比較.中國血液凈化, 2002, 1(8):48.

［3］ 王云楓, 李娟, 袁秀梅.血液灌流治療重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒療效分析.中國誤診學(xué)雜志, 2010, 10(10):2369-2370.

［4］ 葉珣.血液灌流搶救急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒療效的臨床研究.中國醫(yī)藥指南, 2011, 9(17):261-262.

［5］ 杜建平.血液灌流治療重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的療效評價(jià).中國現(xiàn)代醫(yī)生, 2011(01):80-81.

［6］ 劉洪喜. 血液灌流加血液透析治療急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒32例.中國實(shí)用醫(yī)藥, 2013(02):106-107.

2014-03-18］

028200 內(nèi)蒙古通遼市庫倫旗醫(yī)院